醫療保險管理工作制度精選(九篇)

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第1篇：醫療保險管理工作制度范文

勞社廳函〔2003〕258號

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）、：

自《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本》（勞社部函〔2000〕3號）、下發以來，許多統籌地區的社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂了醫療服務協議（以下簡稱協議）、，并嚴格按協議進行管理，保證了基本醫療保險制度的穩健運行。但也有部分地區迄今尚未簽訂協議，或雖已簽訂但協議內容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進一步完善基本醫療保險定點醫療機構協議管理，在總結各地實踐經驗的基礎上，我們擬定了《完善城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的若干要點》，現印發給你們，并就有關問題通知如下：

一、高度重視協議管理，及時完成協議補充完善工作

城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，是明確社會保險經辦機構和定點醫療機構雙方權利與義務，規范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關系，尤其是考核定點醫療服務質量和結算醫療保險費用的重要依據。強化協議管理對于全面落實基本醫療保險制度各項政策規定，確保參保人員的基本醫療保障權益，改進醫療服務，提高基本醫療保險基金的使用效益，實現基金收支平衡，促進基本醫療保險制度健康有效運行具有重要意義。

各地要從完善社會保障體系和依法行政的高度，充分認識強化協議管理的重要性和緊迫性，切實抓好這項工作的落實。各省、自治區、直轄市勞動保障行政部門和社會保險經辦機構要加強對各統籌地區工作的指導，督促其及時完成協議的簽訂與完善工作，并定期進行檢查。各統籌地區勞動保障行政部門和社會保險經辦機構的負責同志要親自研究部署并定期督促檢查協議管理工作。目前尚未與定點醫療機構簽訂年度協議的，必須于6月底前簽訂；已經簽訂協議的，要參照附件所列完善要點，以簽訂補充協議的方式對協議進行完善。請各省、自治區、直轄市于7月底前將本省、區、市協議簽訂和補充完善情況報送我部社會保險事業管理中心。

二、完善協議內容，明確協議管理的重點

當前要著重從落實基本醫療保險醫療服務管理規定，改進費用結算辦法，控制參保人員個人負擔，加強定點服務考核監督等方面，充實和完善協議內容。要制定和控制基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫療保險費用結算辦法，健全費用控制與醫療服務質量保證機制。可以根據定點醫療機構的級別、專科特點與定點服務內容等，在總額控制的前提下，明確具體的結算方式與標準，并確定審核檢查及費用控制的指標。要樹立以人為本的理念，簡化就醫結算流程，努力提高醫療保險管理服務水平。要圍繞完善服務內容、提高服務質量和加強費用控制等方面，確定考核監督辦法，并對違規行為和違規費用明確違約責任。

各地要針對協議管理中出現的新情況和新問題，不斷總結經驗，并根據管理需要，確定管理重點，適時調整完善協議內容。要依據有關部門制定的管理標準和服務規范，細化協議指標，并積極協同有關部門抓緊制訂醫療保險管理急需的技術性規范和標準。

三、健全工作制度，提高協議管理的科學性和公正性

社會保險經辦機構要以高度負責的態度，健全完善工作制度，確保協議全面、順利、切實地履行。在確定定點醫療機構的過程中，要本著方便參保人員就醫，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴大定點范圍。確定定點醫療機構必須與之簽訂協議。建立與定點醫療機構的協調機制，勞動保障行政管理部門也要與衛生行政管理部門加強溝通和協調，對協議簽訂與執行過程中的問題要及時協調解決。要注重發揮專家作用，聘請專家為協議管理提供咨詢，并對醫療服務管理中的技術性問題提出意見和建議，提高協議管理的科學性和公正性。

四、強化考核監督，確保協議的執行

各級經辦機構要按協議中規定的指標和考核辦法，加強考核監督。考核結果要向社會公布，并與醫療費用結算標準相掛鉤。要探索建立定點醫療機構信用等級制度，依據考核情況，每年評定定點醫療機構執行協議的信用等級：對考核結果優異、參保人員滿意率高的定點醫療機構，經辦機構可簡化審核結算程序，并以適當形式通告公眾；對考核中發現問題較多、參保人員滿意率不高的定點醫療機構，要嚴格審核，加強管理和監督；對問題嚴重、考核結果較差、參保人員滿意率很低的定點醫療機構，經辦機構應依據協議追究其違約責任甚至終止協議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。要注重發揮參保人員和新聞媒體等社會力量的監督作用。勞動保障行政管理部門要加強對協議簽訂和執行情況的監督與指導。

各省、自治區、直轄市要加強對各級統籌地區經辦機構的指導和督促檢查，不斷總結經驗，以典型引路的方式推動和完善協議管理工作。今年下半年部里將組織力量對各地協議落實情況進行全面檢查。各地在執行中遇到的問題，請及時向我部醫療保險司和社會保險事業管理中心報告。

附件：完善城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的若干要點

二三年五月十四日

附件完善城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的若干要點

一、就醫管理與信息系統建設

（一）、社會保險經辦機構（以下簡稱甲方）、和定點醫療機構（以下簡稱乙方）、要共同致力于優化醫療保險服務，簡化參保人員就醫手續，不斷提高醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的醫療保險服務。

（二）、乙方要通過設置醫療保險宣傳欄、公布醫療保險咨詢與聯系電話、設置導醫服務臺等方式，為參保人員就醫提供咨詢服務。要公布門診和住院流程，方便參保人員就醫購藥。要公布主要醫療服務項目和藥品的名稱和價格，提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，保證參保人員的消費知情權。各種清單要及時、清晰、準確、真實。

（三）、對明確列入統籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據甲方管理要求，如實向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關資料，協助甲方做好參保人員門診特殊病種審核支付工作。

（四）、乙方應根據醫療保險信息系統建設的有關要求，配備相關設備，做好網絡銜接。要按醫療保險管理規定按時、準確錄入并傳輸有關信息，保證信息的準確與完整，協助甲方建立和完善各種基礎數據庫，及時完成信息的變更和維護等工作。乙方醫療保險計算機管理系統的運轉和維護以及信息傳輸情況，要列入定點醫療機構考核內容。

二、醫療服務項目管理

（一）、甲方要及時通報基本醫療保險用藥管理政策，乙方要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。甲方要根據乙方提供的資料，及時對醫療保險藥品信息庫進行變更和維護。

（二）、甲方要根據乙方級別與專科特點，具體明確乙方目錄內藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。

（三）、乙方要控制參保人員藥品費用支出占醫療總費用的比例，其中：三級醫療機構要控制在××％以下，二級醫療機構××％以下，一級醫療機構××％以下。

（四）、甲方按當地勞動保障行政部門的規定和乙方業務開展情況，明確乙方業務范圍內的基本醫療保險診療項目。乙方要向甲方提供其業務開展范圍內的診療項目清單及收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時，乙方要依據物價部門的批復文件及時向甲方提供資料。

（五）、乙方要嚴格按照醫療服務價格項目規范及相應的收費標準記帳、收費、申報。超項目規范及費用標準的，甲方有權不予支付。

（六）、甲乙雙方要加強對一次性醫用材料的使用管理，共同議定費用控制措施。

（七）、乙方已開展并經甲方同意納入基本醫療保險基金支付范圍內的診療項目目錄，乙方已列入基本醫療保險用藥范圍的內部制劑清單，可作為定點協議附件。

三、參保人員個人負擔控制

（一）、乙方提供需參保人員自付的超基本醫療保險支付范圍的醫療服務時，必須按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則，參保人員有權拒付相關自負費用。

（二）、乙方要將所有住院參保人員超基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的××％以內；將所有住院參保人員的醫療費用個人總負擔控制在其醫療總費用的××％以內。

四、費用結算

（一）、甲方要在協議中明確對乙方的結算方式、標準、時間以及審核檢查和費用控制的主要指標。參保人員就醫發生的各項醫療費用，乙方要按要求統一申報，不得遺漏。對按規定應由基本醫療保險基金支付的醫療費用，甲方要按約定的結算辦法及時足額給付，不得無故拖欠和拒付。

（二）、要加強出入院管理，保證需要住院的參保人員能夠得到及時治療，同時及時為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續。不能誘導參保人員住院，也不得強行讓未治愈的參保人員出院。乙方出入院管理情況列入考核內容。

第2篇：醫療保險管理工作制度范文

[關鍵詞]基本醫療保險 道德風險 控制對策

道德風險是在上世紀80年代由西方經濟學家提出來的一個經濟哲學概念。道德風險也被稱為道德危機，是經濟領域中普遍存在的問題。社會保障領域是道德風險高發區，表現在道德風險發生的頻率最高，分布最廣，造成的損失也最嚴重。而在社會保障領域，基本醫療保險涉及多方利益群體，關系更為復雜，再加上醫療服務產品的異質性、不可逆性、及其提供的專業性，醫療保險市場中道德風險問題就表現得尤為突出和嚴重。

一、醫療保險中道德風險的分析

1.現行醫療保險制度存在缺陷

這種制度的缺陷，具體來說，是指個人投保以后，就醫費用大部分是由第三方付費。由于“第三方支付”制度的存在，患者普遍存在“過度消費”和“免費醫療”的心理傾向。比如，一般情況下，患者在就醫時，面對不同的方案，會選擇性價比最高的，而在“第三方支付”的誘導下，一般會選擇最昂貴的治療方案。同時，醫生在為患者提供服務時，不會考慮患者的支付能力，往往推薦價格高昂的藥品和保健服務項目，這不免會造成資源的浪費和保險機構的支付危機。

2. 醫療衛生管理體制存在漏洞，且相應的法律法規不健全，難以監管

首先，我國醫療衛生行業的分頭管理現象仍然存在，比如，衛生行政部門只負責行業管理，財政部門負責藥品的監督和管理，發改委、物價部門負責醫療和藥品價格的制定與監管。在對醫院的監督管理上，并不是每一部門都會積極配合，這就為管理工作帶來了極大的障礙。另外，我國現在雖然有一些相關的規章制度來保障居民醫保的有效實施，但并不完善，不能很好地發揮監管作用。

3. 疾病治療的不確定性是道德風險產生的另一原因

疾病治療的不確定性包括患者身體的個體差異性、治療手段的差異性和治療結果的不確定性。疾病的發生具有不確定性，人們對醫療服務和產品的消費不可能像對其他商品的消費那樣可以有計劃、有目的地進行。并且，治療結果也具有高度的不確定性，醫生為了減少醫療技術事故的發生，也為了避免自己陷入醫療糾紛之中，通常都會建議患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，同時在治療方案的選擇上，醫生也會傾向于選擇治療費用高昂一些的方案，在用藥上醫生也會多開好藥、貴藥。

二、醫療保險中規避道德風險的策略

1. 推進醫療體制改革，完善社會醫療保險制度

醫生和醫療機構在社會醫療道德風險中居于主導地位，所以，要控制醫生和醫療機構的道德風險，就必須從源頭上入手。從現實來看，醫藥分離是當代世界上大多數國家的做法，實踐證明這種分離制度對發展和提高醫療技術水平、保證合理用藥、控制醫藥費用不合理增長是行之有效的。從根源上切斷醫院、醫生與藥品經營者三者之間的經濟利益關系，保證醫生對癥下藥，不濫開藥。這是醫藥衛生體制改革的必然道路。同時也要改變現行報銷制度，需要社會醫療保險機構派遣專業的工作小組進駐醫院，在患者繳費之前先由工作小組對患者所需醫藥品進行核算，區分哪些為合理費用，對于不合理費用不予報銷，合理費用先由患者去醫院繳清自費部分，剩余的部分由社會醫療保險機構直接向醫院支付。

2.制定醫療保險法律法規，健全監督機制

（1）制定醫療保險法律法規。我國目前還沒有一部關于社會醫療保險的法律法規，這就使得醫療保險管理機構在執行監管職能時無據可依。少了法律的授權，社會醫療保險機構在履行其相應的職能時就會顯得非常無力。我國現在急需一部有關社會醫療的專門法律來保障醫保管理機構的監管地位和職權，這樣才能保證其有效發揮職能。

（2）建立一套科學、嚴密、高效的醫療保險機構內部監督機制。健全對社會醫療保險基金審查工作制度，對醫療保險工作人員實行目標管理，對的工作人員要嚴厲懲罰。社會醫療保險管理機構要對醫療機構進行事前、事中、事后的“一條龍”監管。同時，對道德風險有關行為的監管涉及到多個部門的綜合管理，所涉及到的部門應該加強合作，形成監管合力。

3.在全社會范圍內進行道德建設，尤其是要進行醫德建設

所謂醫德，從實質上講，就是通過醫務人員的努力，醫治好疾病，提高社會生產力，為人類的身體健康、社會的發展作出貢獻。由于對醫生的行為進行監督困難很大，所以要想有效控制醫生道德風險就應該從醫德教育方面入手。在進行正面宣傳的同時也要注重負面懲罰，可以建立相應的醫德評估制度，定期對醫務人員的綜合表現進行考評，對優秀者予以一定獎勵，對不合格者要有比較嚴格的懲罰措施。只有獎懲結合，才能引導醫生遵守醫德。

4.應加大政府對公立醫療的投資力度，弱化公立醫院對醫藥品創收的依賴

政府對公立醫院補貼所占比重正在逐年減少，同時政府又想要降低醫療機構藥品價格，公立醫院為了完成政府下達的各項公益性任務，同時還要承擔籌集資金的職能，這就從機制上引導醫院從公益走向了市場。醫院為了自身的生存發展必然會想盡辦法從患者那里謀得利益，這是公立醫院與政府博弈下的必然結果。因此，政府應解決好醫院資金來源的問題，加大財政對公立醫院的投資力度，弱化公立醫院對醫藥品和醫療服務創收的依賴。

三、總結

醫療保險是關系到國計民生的大事，所以我國必須加快醫療保險的改革進程。然而，在醫療市場中普遍存在著道德風險的問題，要有效解決道德風險問題，不能僅僅依靠某一方面的努力，而必須相關部門通力合作，形成風險規避機制。我國必須加快有關醫療保險的立法進程，完善相關機制，加大對公立醫院的投資力度，引入競爭，以控制醫療費用的不合理增長。

參考文獻：

[1]趙曼.社會醫療保險費用約束機制與道德風險規避[J].財經貿易，2003，（2）：54.

第3篇：醫療保險管理工作制度范文

【關鍵詞】醫療保險；經濟分析；流程標準化

醫療保險的管理體系主要分為以下兩個方面：（1）經濟管理方面；（2）業務管理方面[1]。經濟管理是業務管理的主要保障，將經濟管理和業務管理互為結合能夠顯著提高醫療保險的績效考核。經濟管理與業務管理互為結合組成醫療保險的有機整體，醫療保險的管理標準化在上述兩者結合中產生。醫療保險本身的服務效率和可持續發展是研究醫療保險經濟管理標準化流程管理中最為重要的，c此同時，醫療保險本身的服務效率是醫療保險績效管理過程中服務質量的重要表現。從上述角度來看，醫療保險的核心標志是：（1）公益性；（2）可持續性；（3）服務效率。

一、醫療保險經濟目的

通過醫療保險的經濟管理流程標準化體系，最終可以達成以下幾種目的：（1）摸清楚底細；（2）起到引導作用；（3）提高醫療保險運行的標準化。建立醫療保險的經濟管理流程標準化考核指標體系，能夠基本了解好醫療保險的經濟管理基本觀念、基本能力和發展現狀等，尤其是能夠在醫療保險的經濟管理方面累積經驗，繼而取得相應的成績和解決已經存在的基本問題。因此，能夠摸清楚醫療保險經濟運行的基本底細。另外，建立醫療保險經濟管理流程標準化指標體系能夠引導好醫療保險的經濟管理方向，通過引導能夠調動醫療保險各個工作人員的積極性，實現維護醫療保險的公益性，保證其可持續性的發展目標。通過經濟管理考評體系，能夠加強醫療保險的經濟管理意識不斷提升，最終實現經濟管理的精細化和規范化，最終提高醫療保險的運行績效。一般而言，行政主管部門對醫療保險組織開展經濟管理考評時間里科學的醫療保險激勵約束機制，能夠促進現代醫療保險的管理制度建設。在對醫療保險的經濟進行考核時，上級主管部門不僅僅可以做到監督的作用，而且還能夠為醫療保險的相關建設起到完善作用[2]。

二、醫療保險經濟管理分析

醫療保險經濟管理流程標準化指標體系中的可操作性和合理性是標準化考核工作中的基礎，對于考核指標的選擇非常關鍵，考核指標是否科學合理對實際工作有著重要的作用。科學的經濟管理考核指標直接關系著醫療保險員工的績效，也關系著是否能夠及時解決問題和醫療保險的主觀能動性、積極性等。在上述工作中，選擇經濟管理考核指標標準原則應該包括以下幾個方面：

首先，方便使用，便于獲取。在醫療保險經濟管理體系中，盡量選取醫療行業中最為普遍使用的評級指標體系。標準化流程考評是經濟管理工作中最為常規的工作內容，積極努力做到不增加醫療保險的工作量，經濟管理流程的標準化能夠采集到常規報表和日常管理業務工作，從而降低工作整體運行成本，繼而保證能夠積極反映出實際發展情況。其次，對其進行重點管理，進行正確引導，醫療保險經濟管理在某種程度上說可以直接或者間接地反映出醫療保險在公共服務的業績、經營狀況和整體社會效益，從而體現出醫療保險的基本工作職能。醫療保險經濟管理的流程標準化體系應該根據我國的相關政策來進行有效選擇，以期能夠得到各方支持。另外，對于操作而言也更加的容易，同時運用也更加的靈活。操作簡單是醫療保險經濟考核績效工作中最為相關的指標參考原則，是的相關指標能夠在醫療保險經濟管理中進行合理運用。醫療保險可以通過較為靈敏性的指標，得出經營上的績效考核結果，再從中發現問題，解決問題。

三、醫療保險經濟管理流程設置

在開發醫療保險流程標準化指標過程中，需要考慮清楚以下幾個方面的管理內容：（1）財政補助；（2）行政主管部門；（3）醫保管理等。上述幾個方面的管理內容梳理了政府、患者和醫療保險在經濟運行中的權責利關系。在設置相應評價指標體系過程中，所采用的管理目標進行創新性改變。設置的醫療保險經濟管理流程標準化立足于醫療保險的規范性和科學性要求，以實現醫療保險的公益性和可持續發展性為基本切入點，分別設置了一級評價指標和二級指標。

全面預算管理：①預算全額管理，權重為3.75；②預算全程管理，權重為5.00；③預算全員管理，權重為2.50；④預算執行率，權重為3.75；⑤財政項目預算績效，權重為3.75；⑥ 指令公益任務管理，權重為6.25；醫藥費用控制：①醫藥費用管控目標，權重為2.00；②藥品和衛生材料管控，權重為2.00；③醫保潔付管理，權重為2.00；④ 門急診次均費用，權重為4.00；⑤出院者平均醫藥費用，權重為5.00；⑥藥占比和衛生材料占比，權重為4.00； ⑦醫保病人醫保目錄外藥品，權重為1.00；內部績效管理：①內部績效管理制度，權重為3.00；②人員崗位設置以及相關職責，權重為4.50；③人員支出占業務比重支出，權重為2.25；④ 管理費用率，權重為1.50；⑤醫療保險服務質量，權重為1.50；⑥出院者平均住院天數，權重為2.25；節能降耗：①節能降耗工作制度，權重為1.50；②重點用能單元節能措施，權重為2.50；③節能降耗業績結果運用，權重為2.50；④ 每業務密度能耗，權重為3.00；財務風險控制： ①年度經濟管理重點，權重為3.00；②財務會計內部控制制度，權重為2.00；③全成本核算，權重為5.00；④ 經濟合同管理程序，權重為1.00；⑤閑置設備管理，權重為2.00；⑥內部審計監管制度，權重為3.00； ⑦醫療保險經濟運行制度分析，權重為2.00； ⑧百元醫療收入成本，權重為3.00；綜合滿意度： ①門診患者滿意度，權重為3.00；②住院患者滿意度，權重為3.00；③醫療保險全體職工滿意度，權重為4.00。

流程標準化體系按照一定的標準 來進行評分，最終根據得分情況將 醫療保險的管理成績分為以下四個等級：（1）優秀；（2）良好；（3）一般；（4）較差等。醫療資源和醫療服務提供的相關支持等反映了醫療保險的整體經濟管理狀況，對于評價醫療保險的經濟管理活動有著重要的價值和意義。但是，由于醫療行業的特殊性，再加上諸多各種不可比的因素，將上述指標作為監測指標且不進行評分，能夠組織專業的人員進行深度分析。在考慮到預算管理區域分布狀況和業務基本特點等，需要采用縱向比較為主的基本原則。確定指標標準值的同時需要充分考慮綜合醫療保險和私立醫療保險之間的差別，部分指標標準通過對專科醫療保險的摸底來進行調查來確定。本次建立的經濟管理流程標準化體系是從醫療保險的經濟管理角度出發的，具有以下幾種特點：其一，具有開創性；其二，導向比較明確；其三，站位比較高。

結束語

本次經驗得出，做好醫療保險經濟管理流程標準化，需要注重以下幾個方面的經驗：首先，醫療保險的相關部門領導應該積極配合經濟管理流程標準化考評工作，此項過程較為復雜，相對于領導的考評而言，應該加強院方領導的相關部門積極參與進來，繼而實現考評工作能夠順利進行；其次，流程體系的建立過程中需要反饋績效，將經濟管理考核結果公開之后，將管理考核工作公開化和透明化，及時提供經濟管理改進措施，再提出針對性的意見。

參考文獻：

第4篇：醫療保險管理工作制度范文

關鍵詞：醫務管理質量 醫院 提升

醫務管理是醫院管理的核心工作，醫務管理質量水平的高低在一定程度決定了醫院醫療質量、醫療水平高低，并對醫院的口碑造成很大影響。為進一步提升醫院醫務管理質量水平，醫院應堅持“以患者為中心”的原則，展開多位一體的管理工作，如檢查、分析、評價、整改，綜合提高醫務管理質量，促使醫院醫療質量水平提升，為醫院樹立良好的口碑形象。本文主要就醫院如何提高其醫務質量管理水平展開研究，具體如下。完善組織明確職責，提高醫務管理質量醫院醫務管理質量工作的開展以明確職責任務、建立完善的組織結構為基礎，具體如下。

健全醫院醫療質量管理委員會：管理委員會由醫院院長、醫務處、臨床醫技科室及等專家組成員所組成，并由院長統一帶領，開展醫務質量管理工作[1]。由院長統一領導，對整個醫院醫務質量進行指導、檢查和監督：(1)質量管理委員會根據相關準則、法律條例等，并結合醫院自身實際需求，制定完善的質量監督、評價及檢查標準，從而使該院整體醫務質量水平不斷獲得提升；(2)對各科室予以指導并檢查，確保其所制定的質量管理方案具有較高的可行性，并對醫療管理目標充分落實，制定完善的激勵及獎懲機制；(3)對醫務人員展開質量管理教育，提高其治療意識水平，分別針對實習人員、進修人員及職工等制定質量管理教育及崗前培訓制度；(4)對醫療質量問題定期進行分析和探討，發生質量問題后第一時間反饋至院領導及相關部門，并就如何提高醫務管理質量給出相應對策；(5)每季度進行一次座談會，主要就醫院醫務治療管理中存在的問題進行探討，并對工作經驗進行總結；(6)成立專門的質量委員會辦公室，主要負責對委員會議定事項進行執行，并承辦一些日常的工作[2]。

明確機關職能部門職責：(1)對各科室質量管理任務進行檢查并督促，落實對該部門治療管理工作，檢查日常工作，并進行持續質量改進；(2)組織質量管理委員會定期落實質量管理，并就質量管理方面使用《綜合目標責任制考評辦法》進行考評；(3)對各項質量管理制度建立健全，并定期開展質量講評工作，實施專項質量管理[3]。

建立醫務質量管理小組：加強終末醫務治療、加強科室基礎質量及加強醫療工作環節質量等工作，確保每個科室都能夠建立完善的基層質量體系。科室醫療質量管理小組主要成員包括科室業務骨干、護士長、副主任及科室主任等，作為醫療治療管理首要負責人，科室主任需落實如幾個方面：(1)經管理委員會指導，檢查該科室質量問題；(2)嚴格管控該科室質量薄弱環節，尤其要保證各項操作規范、診療常規、制度規章及安全因素等有效落實；(3)根據檢查結果制定獎懲措施，以起到督促和警示作用；(4)就該科室醫務質量管理具體情況定期為質量控制委員會做匯總報告，并對質量控制中所存在問題提出意見指導；(5)定期開展科室質量控制會議，著重針對醫務質量方面問題進行探討，并做好會議記錄；(6)對醫療質量科室每月自查1次，并將安全分析報告向上級匯報[4]。檢查督促，提高醫務管理質量檢查督促主要為了醫務質量管理工作更好地開展，是保證醫務質量的重要手段，年度檢查方式主要有這四種：環節監控、終末監控、院級監控及科級監控，并制定出完善的各級監控計劃，做好組織管理工作。

科級監督：根據任務特點不同，將科級監控劃分為：每周監控和每月監控兩種：(1)每周監控也叫作“科內常態檢查”，每周定期檢查一回，檢查人員主要為科室小組質控人員，同時記錄好質量自查結果，著重針對崗位責任人及單位質量目標展開控制及管理工作，并對科室內部情況每周考評一次，將考評結果如實記錄，重點檢查對象：有創診療操作、圍手術期患者管理、危重患者管理、醫療文書完成情況等[5];(2)每個月監控也叫作“定點監控”，每個月展開1次，主要由科室進行自檢，并將醫務質量自檢結果整理到《醫療質量科室自查表》。

院級監控：根據任務特點不同，劃分為每個月監控和每季監控[6]。(1)每個月監控：每個月由質量管理委員會負責進行一次監控，主要針對目標為：核心制度監控、合理用藥、臨床用血管理、醫療保險管理、統計指標、病案質量、健康教育及院內感染等。并統一評價及匯總科級監控情況。嚴格監控單病種質量和醫療缺陷。定期進行督查。對科室運行質量指標按月統計，包括床位使用情況、床位周轉率等。并以輔診科室責任制具體執行方法予以落實下來。(2)每季監控：由醫院醫療質量管理委員會每季度進行一次質量考核工作，并針對該院在醫務質量管理中存在的問題提出針對性意見，并綜合評價各科級質量監控情況。另外，針對已歸檔病歷及門診病歷，由該院質量委員會成員負責進行核查評級。

環節監控：通過進行科室日常檢查及醫務處檢查，密切監控整個醫療環節。完善制度，提高醫務管理質量嚴格根據醫療管理質量委員會以及醫務處起草方案等進一步修正醫務管理工作制度，比如進一步修正《醫務質量檢查制度》《醫務質量管理委員會制度》《規范化診療制度》等，以保證修正后的制度在加強醫務管理質量工作方面起到輔助作用。組織學習，提高醫務管理質量院內學習計劃由該院醫療質量管理委員會進行制定，并通過外派參加學術研討或聘請專家到本院開展講座等途徑，加強醫務人員對醫務管理質量相關知識學習，主要學習內容有醫務治療管理、醫務規范、醫務質量控制標準等。習慣培養，提高醫務管理質量良好的習慣對提高醫務質量水平有著重要意義，近幾年隨著編制調整，醫院人員結構也發生較大變化，很多醫院也都開始采取各種措施來加強對醫生醫療習慣的培養。

加強溝通技巧培養：在當前醫患關系越來越緊張的局面下，加強醫患溝通技巧的培養，對提高醫務質量具有重要作用，同時對醫務工作者也是十分必要的。有效溝通可使醫患雙方均能受益，有助于患者護理滿意度提高，進而使醫患之間建立良好的氛圍，降低醫務工作中出錯率，避免引發醫患糾紛問題。醫院可通過案例分析法或外聘專家來為年輕技師就溝通技巧方面展開培養。

組織病例書寫評比：病例書寫主要為客觀記錄整個診療活動過程，為提高醫師對病例規范書寫的意識水平，進而提高其醫療服務意識，醫院可定期組織開展病例書寫評比活動，具體方式為主治醫生負責書寫首次病程錄，住院醫師負責書寫大病歷，從而有效提高病例書寫規范性和書寫質量。

制定手寫病例制度：隨著信息化系統的應用，較傳統的手寫病歷法，電子病歷具有快捷、方便等優勢，但實踐發現，很多年輕醫生在制作電子病歷時，存在明顯復制粘貼行為，這種方法并不利于其臨床思維的形成及書寫能力的養成。因此為避免出現這一類行為，醫院在推出電子病歷系統的同時，還應該要求資質較低的醫師手寫病歷，并將手寫病歷納入到對低資質醫生考核范圍內，以促使年輕醫生書寫病歷水平提高。

強化內科講評制度：各科室均推出年度講評制度，并就該院醫務質量管理方面潛在問題、薄弱環節，以及診療操作規章及人員責任落實情況等進行綜合分析，并對存在問題制定下一步執行方案。另外，該院還要定期檢查，匯總分析科內講評情況，提出相應意見指導，以督促其加強整改。

落實規范化三級醫師查房制度：在對疾病診療過程中，醫師查房是必不可少的重要環節，其有利于對患者病情狀況及時掌握，并及時為患者提供所需的護理服務及診治措施。而其中三級查房屬于最重要最基礎的環節，其對提高醫療質量及保障醫療工作的安全性有著重要意義。醫院針對當前三級查房工作方面存在的不足，對三級醫生查房規范進一步修訂完善，并加強落實，從而使得醫療習慣進一步規范化。

醫院醫務工作質量在很大程度上影響著該院醫療服務水平，進而對醫院口碑形象及患者生命健康造成重要影響。對此醫院需制定完善的醫務管理制度，明確各科室人員責任，對各項工作進行督查，并保證各科室醫務人員養成良好的習慣，組織醫務人員定期學習，進而全方位地落實好每一個醫務環節，使得醫務管理質量得到綜合提升，保證醫院為患者提供更好的醫療服務。

參考文獻

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[4]周曉葉.提升醫院計算機管理隊伍質量的策略[J].南方農機,2020,51(9):230.

第5篇：醫療保險管理工作制度范文

一、抓好就業再就業工作，注重統籌城鄉就業，完善促進就業的長效機制

圍繞就業困難群體的再就業、大中專畢業生的就業、農村勞動力的轉移就業三個重點，完善工作機制，努力營造穩定、和諧、有序的就業環境。

（一）切實落實好新一輪就業再就業優惠政策。認真貫徹落實《國務院關于進一步加強就業再就業工作的通知》精神，結合我省實際，加強與有關部門的協調和溝通，正確把握前后政策的關系和銜接，制定出臺配套政策。加強督促檢查，把中央和省的各項再就業政策落到實處。加大對再就業工作的資金投入，爭取形成制度性安排，不斷提高資金使用效益。

（二）多渠道開發就業崗位。堅持在經濟發展中解決就業問題，推動第三產業和個體、私營等非公有制經濟組織吸納就業人員，注重發展具有比較優勢的勞動密集型行業和中小企業，增加就業容量，努力實現促進經濟增長與擴大就業的良性互動。推進跨地區的勞務協作和對外勞務輸出，引導農村勞動力轉移就業。鼓勵勞動者通過多種形式實現就業，為靈活就業人員提供幫助和服務。

（三）全面推進城鄉統籌就業。按照“五統一”的要求，加快推進統籌城鄉就業的步伐，在對首批城鄉統籌就業試點地區進行評估驗收的基礎上，總結經驗，擴大城鄉統籌就業的覆蓋面，逐步形成統一、開放、競爭、有序的城鄉勞動力市場，不斷改善進城務工人員的就業環境，促進城鄉勞動者平等就業，在有條件的地區開展城鄉一體化勞動力市場的試點工作。完善被征地農民的轉移就業的幫扶措施，加大職業培訓力度，切實做好被征地農民的就業服務工作。加快省內發達地區與欠發達地區的對口勞務協作和省際勞務合作。

（四）加快就業服務“新三化”建設。按照制度化、專業化和社會化的要求，全面推進“以人為本”的就業服務。各級公共就業服務機構要對持《再就業優惠證》人員、城鎮其他登記失業人員，以及進城登記求職的農村勞動者，提供免費的職業介紹服務。發展和規范各種專業性職業中介機構和勞務派遣、職業咨詢指導、就業信息服務等社會化服務組織，鼓勵社會各類職業中介機構為城鄉勞動者提供誠信、有效的就業服務。加快實現各級公共就業服務機構的信息聯網，定期分析和職業供求和工資水平信息，完善網上職業介紹功能，提高勞動力市場供求匹配效率。

（五）進一步做好失業調控工作。建立失業預警機制，制定預案和相應措施進行調控。規范企業裁員行為，避免集中失業。重視提高就業質量，通過簽訂勞動合同、規范勞動關系、嚴格執行最低工資標準、督促參加社會保險等切實可行的措施，增強就業和再就業的穩定性。

（六）建立促進就業的聯動機制。建立就業與失業保險、城市居民最低生活保障工作的聯動機制，促進和幫助享受失業保險和城市居民最低生活保障的人員盡快實現就業，并妥善處理好其就業后的生活保障和社會保險問題。充分發揮街道（鄉鎮）社區勞動保障工作平臺的職能作用，加強與民政等部門的溝通合作，及時掌握失業人員和城市居民最低生活保障對象的就業及收入狀況，實施有針對性的幫助和服務。

二、不斷擴大社會保障覆蓋面，注重完善政策體系，協調平衡好各類社會群體的利益關系

繼續深化社會保障制度改革，按照“一個率先、一個加快”的目標，致力于進一步建立健全體系更加完備、制度更加健全、覆蓋面更加寬廣、運行更加安全的社會保障體系，加大進城務工人員參加社會保險工作的力度，讓更多的人享有社會保障。

（一）養老保險。一是繼續鞏固并發展“抓兩頭”的工作成效，切實做到思想不能松，力度不能減，步子不能停。建立健全26個經濟發達縣市的擴面保面長效機制，創新對13個困難市縣的考核激勵辦法。同時，大力推進“促中間”工作，參保人數達到896萬人。二是做好貫徹《國務院關于完善企業職工基本養老保險制度的決定》的各項準備工作，研究制定做實個人賬戶的方案，在調查研究的基礎上，提出做實個人賬戶的思路、原則、目標、比例和基金的管理運營等操作意見，并啟動做實個人賬戶工作。按照勞動保障部的部署，改革養老金計發辦法，做好新老辦法平穩銜接工作。三是進一步完善“低門檻準入、低標準享受”的養老保險參保辦法，為實現“雙低政策”與“統一制度”的并軌打好基礎；研究進城務工人員、城鎮個體工商戶和靈活就業人員的養老保險參保問題，建立統一的參保辦法和流轉機制。四是研究公務員工資制度改革后企業退休人員養老金的調整，按照國家政策規定和調整水平，結合我省實際，采取普遍調整與適當傾斜的辦法，提高企業退休人員基本養老金待遇。與此同時，適當調整企業精減退職人員、計劃外長期臨時工和職工死亡后其供養直系親屬的生活困難補助費標準。在國家統一指導下，積極探索事業單位養老保險制度改革，逐步規范企業年金操作管理辦法。五是切實做好企業退休人員社會管理服務工作，鞏固100%的社會化發放成果，企業退休人員社會化管理服務率保持在95%以上，并在此基礎上積極推進社區管理服務工作。

（二）醫療保險。以非公有制企業、靈活就業人員和進城務工人員為擴面重點，努力將城鎮各類從業人員逐步納入醫療保障范圍，力爭全省基本醫療保險參保人數達到667萬人。在完善藥品目錄管理制度的基礎上，全面實施診療項目和醫療服務設施目錄管理政策，協同有關部門積極推進醫療衛生體制和藥品流通體制改革。進一步加大政策支持力度、資金投入力度和工作力度，妥善解決部分困難企業特別是破產關閉解散和改制企業退休人員的醫療保障問題，并探索解決基本醫療覆蓋范圍以外城鎮居民特別是未成年人醫療保障問題，建立完善我省覆蓋城鎮的醫療保障體系。以加強醫療保險“三個目錄”管理為重點，建立醫療服務的標準化管理體系，逐步實行醫療服務標準化管理。健全醫療保險醫、藥服務市場競爭機制，建立定點醫療機構、定點零售藥店的準入、退出機制和信用等級制度，加大抽查和考核工作力度，促進其提高管理和服務水平。

（三）失業保險。以股份制企業和城鎮私營企業及其職工為重點，加大擴面力度，力爭參保人數達到470萬人。落實《浙江省失業保險基金促進再就業經費管理使用辦法》等配套政策，積極推進擴大失業保險基金支出范圍試點，進一步發揮失業保險基金在保生活、促就業兩方面的作用。加快建立統一、高效的失業保險管理信息網絡系統。

（四）工傷、生育保險。進一步貫徹落實國務院《工傷保險條例》和《浙江省生育保險暫行規定》，繼續完善相關配套政策，按照勞動保障部的統一部署，認真做好機關、事業單位工傷保險制度改革工作，著力加強建筑、礦山等高風險行業企業和農民工等群體參加工傷保險的工作力度，爭取實現工傷保險、生育保險參保人數分別達到500萬人和285萬人。進一步推動工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險業務經辦三套機構的建設，以適應工傷保險工作形勢發展的需要。

（五）被征地農民基本生活保障和新型農村社會養老保險制度。繼續貫徹省政府《關于深化完善被征地農民社會保障工作的通知》精神，加大工作督導力度，切實做到“即征即保”，確保政府承擔部分保障資金的足額到位，抓好被征地農民就業、培訓等扶持政策的落實。研究制定浙江省被征地農民社會保障管理工作規則，加強對被征地農民基本生活保障資金的監督和管理。結合我省實際，研究提出建立新型農村社會養老保險制度的指導意見，積極探索建立與我省農村經濟社會發展水平相適應、與城鎮職工基本養老保險相銜接的新型農村社會養老保險制度，指導有條件的地區開展新型農村社會養老保險工作試點。

（六）社保基金監督。一是健全基金監管體系，建立部門協同監管機制。一方面，要加強縣級勞動保障部門基金監督機構建設，形成全省基金行政監督工作網絡；另一方面，要積極推進各地社會保障監督委員會的建設，要發揮審計、財政、銀行、地稅等部門的監督職能，建立以行政監督為主導、多部門共同監督的協同監管機制。二是要加強內部監督，以制度管人管事。制定勞動保障部門的內部監督制度，并通過省社會保障監督委員會督促有關部門制定相應的內部監督制度，做到依法監督，確保基金安全。三是有重點地組織對全省社保基金管理情況的抽查和全面檢查，規范基金管理，防止違紀違規行為。

三、抓好維權和維穩工作，注重構建和諧穩定的勞動關系，規范和指導企業工資分配

依法加強勞動合同制度建設，重點在非公企業、國有改制企業和建設等農民工相對集中的行業推進勞動合同簽訂工作，爭取將勞動合同簽訂率提高到85%以上。研究解決非全日制、臨時性、季節性、彈性工作等用工方式以及派遣就業、家庭就業、社區就業等多種就業形式的勞動合同簽訂和管理問題。積極組織全省開展創造和諧勞動關系先進企業活動，在勞動關系領域扎實推進平安浙江建設。加大勞動爭議處理工作力度，完善勞動爭議預防和調解體系，大力構筑企業內部調解、區域性行政調解和仲裁調解相結合的調解網絡體系，進一步加強對鄉鎮勞動關系協調機構的業務指導，規范鄉鎮協調委員會調處勞動爭議的行為。以《法律援助條例》的頒布實施為契機，建立法律援助與勞動仲裁的銜接機制，為特殊困難群體提供法律援助。要探索建立勞動爭議案件處理的簡易程序，提高案件處理的效率。進一步推進勞動爭議仲裁機構實體化建設。全面貫徹落實國務院《條例》，探索完善勞動保障工作新機制，切實加強勞動保障穩控工作的制度化、規范化建設，建立完善重大緊急事件的排查調處機制和涉及勞動保障方面的應急預案。積極開展勞動保障復查、復核聽證試點及終結工作，努力解決事關群眾切身利益的事項。

規范企業工資分配秩序，平抑分配不公，要突出抓好三個方面：一是加強企業工資收入分配宏觀調控體系建設，引導企業隨著經濟效益增長逐步提高職工工資水平，逐步擴大中等收入勞動者比重。認真落實最低工資保障制度，保障低收入勞動者收入水平逐步提高；二是加大對企業工資收入分配的監管和調節力度，繼續改進工資分配調控手段，探索建立企業工資合理增長機制；三是不斷完善工資集體協商談判制度，在中小企業集中的地區和使用農民工集中的行業，推行區域性、行業性工資集體協商談判制度，指導企業通過集體協商確定企業內部分配。

四、加強職業技能培訓工作，更加注重高技能人才隊伍建設，不斷提升勞動者的素質

認真貫徹落實《國務院關于大力發展職業教育的決定》，全面實施“職工技能素質工程”。按照“加強規范指導、完善政策措施、充分合理使用、促進崗位成才”的原則，加快形成“政府指導、企業主抓、行業配合、社會支持、個人努力”的技能人才建設新格局，推動技術工人隊伍的整體建設，力爭實現全年培養高技能人才7萬人，技師1.5萬人；職業技能鑒定55萬人；再就業培訓15萬人；農村勞動力轉移培訓60萬人。圍繞實現這一目標任務，要“完善一個體系，建設一批基地，出臺兩個辦法”，即完善技能人才評價體系，建設一批形式多樣的職工技能培訓基地，出臺《浙江省高技能人才評選獎勵辦法》和《浙江省“首席技師”評選辦法》。加大力度開展工人大練兵、大比武，提升一線職工的技能水平和素質，選擇從業人員多，具有一定技術含量，與我省先進制造業基地建設密切相關的職業工種開展技能大比武，2006年將開展車工、鉗工、電焊工、數控銑床、加工中心等8個職業工種的技能大賽。進一步擴大國家職業資格證書的覆蓋面，提高職業技能鑒定質量和職業資格證書的技術含量。加強再就業培訓和農村勞動力轉移培訓工作，落實責任，健全資金保障機制，形成培訓網絡體系。抓好技工學校建設，挖掘技師學院在高技能人才培養方面的潛力，充分發揮其作用。

五、加強勞動保障法制建設，注重加大勞動保障監察執法力度，提高依法行政水平

深入貫徹落實《浙江省勞動保障監察條例》，充實勞動保障監察執法力量，加強鄉鎮勞動保障監察派出機構建設，進一步做好勞動保障監察執法規范化建設。繼續開展勞動保障專項整治活動，重點打擊和堅決糾正非法職業中介、使用童工、拖欠工資、不簽勞動合同、超時加班、拒交社會保險費等違法行為。建立健全企業勞動保障誠信制度，進一步擴大誠信制度的覆蓋面，并建立用人單位分類監管機制。建立健全工資支付保障的長效機制，制訂《浙江省特種行業農民工欠薪保障金管理辦法》，把工資支付保障制度逐步從建筑施工領域擴展到裝潢業、交通水利施工業、租用廠房企業和已發生拖欠工資的企業。全面暢通勞動者舉報投訴渠道，進一步完善“12333”勞動保障特服電話的舉報投訴和咨詢服務功能。

全面推進勞動保障依法行政工作。要按照國務院《全面推進依法行政實施綱要》和省政府貫徹意見的要求，進一步推進勞動保障政務公開。繼續做好有關地方性法規、規章的調研和立法銜接工作，爭取出臺《浙江省職業技能鑒定辦法》；積極做好《浙江省工傷保險條例》等地方性法規的起草準備工作；修訂出臺《浙江省禁止使用童工實施細則》；總結《浙江省企業工資支付管理辦法》的實踐經驗，著手《浙江省企業工資支付條例》起草工作；積極做好《浙江省社會保險基金監督條例》的立法調研工作。要不斷規范行政執法行為，推行行政執法案卷評查制度，深化勞動保障行政執法責任制。加強行政復議工作，建立健全勞動保障突發事件應急機制。繼續深化行政審批制度改革，健全勞動保障依法行政配套工作制度，強化監督檢查。同時，切實加強勞動保障基層法制機構建設。

六、加強勞動保障基礎建設，注重調查研究，不斷提高處理社會利益關系的能力