呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路精選(九篇)

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第1篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

【關(guān)鍵詞】麻杏石甘湯；應(yīng)用；經(jīng)驗(yàn)

呼吸系統(tǒng)疾病約占內(nèi)科疾病的1/4，是引起我國(guó)人口死亡的主要疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯血，胸悶，胸痛，近年每遇此種疾病，吾多以經(jīng)方麻杏石甘湯加減治療，常獲奇效，現(xiàn)將臨床運(yùn)用此方的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合所治典型病例加以分析，以饗同道。

例1：

患者汪某，女，28歲。于2009.8.12日以“高熱3周”為主訴就診。3周前開(kāi)始發(fā)熱，伴有頭疼，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療（藥名不詳）5天無(wú)效，隨轉(zhuǎn)往某三甲醫(yī)院，被診斷為“腎盂積水”，“肺炎”，醫(yī)院勸其回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗感染治療。1周后仍發(fā)熱不退，伴胸悶，呼吸困難，經(jīng)檢查被診斷為“雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎”，涂（-），培（-），初治，并收住入院，入院后給予抗結(jié)核、降溫治療（地塞米松、柴胡注射液、安痛定同時(shí)使用）8天，但仍高熱不退，體溫最高39.8℃。遂請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，患者發(fā)熱，汗出，不惡寒，胸悶，呼吸困難，咳嗽，咯少量黃色粘痰。查體：T：39.6℃，R:22次/分，P：116次/分，BP：125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。雙側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱，雙肺語(yǔ)音震顫及呼吸音減弱，雙肺下叩診呈濁音，未聞及干、濕鳴音；心臟（-），腹部隆起，孕33周大小。查血常規(guī)：WBC：12.1×109/L，N：82.4%，L：17.6%； X線示：中等量胸腔積液；胸腔積液常規(guī)檢查：符合結(jié)核性胸腔積液表現(xiàn)，涂片查結(jié)核桿菌 (-)。據(jù)以上資料中醫(yī)辨證為：邪熱壅肺證。肺司呼吸，主宣發(fā)肅降，熱邪壅肺，導(dǎo)致肺氣郁閉，不得宣降，故見(jiàn)發(fā)熱、胸悶、氣喘，咳嗽；里熱蒸騰，津液外泄，故見(jiàn)汗出，口微渴，舌紅，脈數(shù)為里熱熾盛。故給予麻杏石甘湯原方：麻黃6克，石膏30克，甘草6克，杏仁10克，三劑，水煎服，日三次，兩日內(nèi)服完。上方服至第二次時(shí)體溫降至37.8℃，至第三次服藥時(shí)體溫降至正常停服前藥，觀察2日未見(jiàn)病情反復(fù)，后出院繼續(xù)抗結(jié)核治療。

討論：肺結(jié)核多以長(zhǎng)期午后低熱、盜汗、咳嗽、咯血為特征性表現(xiàn)，高熱僅見(jiàn)于病灶急劇進(jìn)展擴(kuò)散時(shí)，以高熱為首發(fā)癥狀者較少。近些年來(lái)，由于全球結(jié)核疫情的回升和抗結(jié)核藥物的廣泛使用，耐藥結(jié)核桿菌菌株不斷增加，部分病例的臨床表現(xiàn)亦多不典型。本例患者發(fā)病即見(jiàn)高熱，故初診被誤診為“肺炎”，臨床值得重視。本患者另一特殊生理情況為妊娠33周，也被認(rèn)為是高熱不退的影響因素，雖診斷清楚，經(jīng)抗結(jié)核及綜合降溫措施治療，仍高熱持續(xù)不降，經(jīng)中醫(yī)辨證，符合麻杏石甘湯證，故用藥1天即獲顯效。

例2：

患者王某，男，53歲，于2010.1.1日因“胸悶，胸痛5小時(shí)”入院。入院后經(jīng)胸部x線檢查及體格檢查診斷為：自發(fā)性血?dú)庑兀┯栊厍婚]式引流術(shù)，抗感染等措施處理，三天后胸悶等癥狀緩解，但患者出現(xiàn)發(fā)熱，于每日下午6時(shí)左右開(kāi)始體溫迅速升高，最高時(shí)達(dá)39.8℃，伴胸悶，偶有咳嗽，繼續(xù)抗感染治療（頭孢哌酮舒巴坦鈉、甲硝唑），并經(jīng)物理降溫、肌注安乃近后可見(jiàn)緩解，但發(fā)熱仍每日定時(shí)而作，持續(xù)7天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。診見(jiàn)：發(fā)熱，胸悶，偶咳嗽，喀少量黃痰，伴胸痛，于咳嗽或深呼吸時(shí)加重，肌注安乃近后夜間汗出較多，舌紅，苔略黃，脈數(shù)。血常規(guī)：WBC 13×109/L，N 80.4%，L 19.6%，辨證為邪熱壅肺，給麻杏石甘湯化裁，方藥如下：麻黃6，石膏30，生甘草8，杏仁12，知母15，兩劑，水煎日服一劑。上方服完，體溫正常，觀察一周痊愈出院。 轉(zhuǎn)貼于

討論：自發(fā)性氣胸為臨床常見(jiàn)病，多無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，本例患者發(fā)熱原因可能屬感染與吸收熱所致，但經(jīng)抗感染及對(duì)癥措施治療效果不佳；此患者發(fā)熱，胸悶，胸痛，汗出，舌紅，脈數(shù)，也符合邪熱壅肺癥候的臨床表現(xiàn)，故使用麻杏石甘湯治療，應(yīng)手起效。

例3：

患者張某，女，73歲。于2010.6.7日以“發(fā)熱、咳嗽，伴胸痛10天”為主訴入院，入院后經(jīng)胸部X線，CT及血常規(guī)檢查確診為“大葉性肺炎”，經(jīng)抗感染及物理降溫治療1周，患者仍發(fā)熱不退，汗出較多，伴有心慌，乏力，頭暈，口干，咯黃色黏稠痰液，咯痰困難，舌干紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，T：38.9℃。辨證為痰熱壅肺，兼氣津兩傷，給予麻杏石甘湯合千金葦莖湯化裁治療，方藥如下：麻黃5，杏仁12，石膏30，蘆根15，黃芩12，栝樓10，桃仁10，冬瓜仁10，桔梗10，生薏苡仁25，西洋參9（另煎兌入），知母10，甘草6， 服用三劑諸癥大減，繼續(xù)給以益氣養(yǎng)陰扶正，佐小量清肺熱治療一周痊愈。

體會(huì)

第2篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

【關(guān)鍵詞】 胃食管反流病；呼吸道疾病；誤診

胃食管反流病（GERD）是常見(jiàn)的胃腸動(dòng)力學(xué)紊亂性疾病， 其主要癥狀是反酸、燒心、吞咽困難等， 典型的胃食管反流病的診斷并不困難， 但由于其臨床表現(xiàn)的多樣化， 部分患者消化道癥狀較輕或缺如， 而以呼吸道癥狀為主， 給臨床診斷帶來(lái)一定的困難， 極易誤診為呼吸道疾病。本組40例以呼吸道癥狀為主的GERD患者中， 大部分曾多次經(jīng)耳鼻喉科或呼吸內(nèi)科長(zhǎng)期、反復(fù)治療， 而病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)對(duì)本院2008～2013年呼吸內(nèi)科收治的以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的胃食管反流病患者40例進(jìn)行分析， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的GERD患者40例， 其中男24例， 女16例；年齡20～70歲， 平均年齡45.5歲。主要癥狀：慢性咳嗽32例， 胸痛26例， 咽部不適10例， 反復(fù)發(fā)作性哮喘6例。

1. 2 方法 全部病例經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、查體、X射線胸片、纖維支氣管鏡、肺部CT、鼻竇拍片等檢查以明確診斷， 均給予抗生素、止咳化痰藥物治療， 五官科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。其后全部給予胃鏡檢查及食道功能檢查， 結(jié)果均符合GERD， 并給予抑酸藥物奧美拉唑膠囊20 mg， 2 次/d口服， 促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物莫沙必利片5 mg， 3 次/d口服；胃黏膜保護(hù)劑胃鉍鎂顆粒1包， 3 次/d口服， 4～8周為1個(gè)療程。同時(shí)囑咐患者床頭抬高15 cm， 睡前3 h不進(jìn)食， 戒煙酒， 避免高脂肪飲食。

2 結(jié)果

治療后1周慢性咳嗽、胸痛、咽部不適、反復(fù)發(fā)作性哮喘均有不同程度改善， 治療2周后大部分患者癥狀明顯緩解， 4～6周后25例臨床癥狀基本消失， 所有患者經(jīng)胃鏡復(fù)查， 食管炎癥消失， 黏膜恢復(fù)正常， 其余病例繼續(xù)鞏固治療2周后全部臨床治愈， 隨訪4周無(wú)復(fù)發(fā)者。

3 討論

GERD是指胃、十二指腸胃內(nèi)容物反流入食管， 對(duì)食管黏膜刺激造成損失， 從而引起的臨床癥狀或食管炎癥的綜合征。典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合胃鏡及24 h食管pH監(jiān)測(cè)診斷較容易；但以呼吸道癥狀為主的GERD其癥狀不典型， 加之部分患者內(nèi)鏡檢查可無(wú)食管炎癥改變（即非糜爛性胃食管反流癥）， 以及因十二指腸內(nèi)容物的反流， 導(dǎo)致24 h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)為陰性等；以咳嗽、胸痛等癥狀為主要表現(xiàn)的GERD極易與呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病相混淆[1]。以咳嗽、哮喘為突出表現(xiàn)者， 更易誤診為“支氣管炎”或“支氣管哮喘”[2]。 部分患者僅有喉部不適， 而就診于耳鼻喉科[3]。

在GERD的發(fā)病機(jī)制中， 胃腸動(dòng)力紊亂導(dǎo)致反流物進(jìn)入食管、喉部及支氣管造成黏膜損傷或?yàn)槠浒l(fā)病基礎(chǔ)。GERD消化道外癥狀的發(fā)生機(jī)制主要包括迷走神經(jīng)反射、氣道微吸入、反流物直接刺激及神經(jīng)肽的參與等。尤其夜間睡眠時(shí)， 迷走神經(jīng)興奮， 胃酸分泌增加以及平臥等均使反流更加嚴(yán)重， 最終導(dǎo)致病情遷延不愈反復(fù)發(fā)作， 使臨床診斷更為困難， 所以GERD已經(jīng)不僅僅是胃、食管問(wèn)題， 其消化道外表現(xiàn)正越來(lái)越受到關(guān)注， 其診斷與治療尚存在一定難度。近年來(lái)食管外的癥狀隨著人們對(duì)GERD的認(rèn)識(shí)及重視不斷提高， 目前已成為國(guó)內(nèi)消化系統(tǒng)研究的熱點(diǎn)[4]。大約10%的GERD患者伴有呼吸道癥狀， 并無(wú)燒心、反流、胸骨后不適等典型癥狀， 故易漏診。現(xiàn)將GERD引起慢性咳嗽、胸痛、哮喘可能的發(fā)病機(jī)制分析如下。

3. 1 GERD被認(rèn)為是繼咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏綜合征引起慢性咳嗽的第三大原因。咳嗽是由一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)反射弧導(dǎo)致的， 胃內(nèi)容物反流誤吸入氣管， 直接刺激氣管、喉部的感受器可能是引起咳嗽的主要機(jī)制；另外通過(guò)刺激食管感受器和傳出路的反射弧介導(dǎo)， 刺激該反射弧而引起咳嗽。

3. 2 以胸痛為主要突出表現(xiàn)的GERD易與心血管系統(tǒng)引起的胸痛混淆而導(dǎo)致誤診。因?yàn)槭彻懿∽兇碳8～T10與心臟病變引起刺激T1～4， 在體壁和皮膚上的定位相互重疊， 所以臨床可見(jiàn)食管病變引起的食管源性疼痛與心絞痛的疼痛均可放射至上胸部、下頜部或上肢等部位。因此對(duì)于胸痛的老年患者不能以心肺疾病解釋時(shí)或治療反復(fù)時(shí)， 即使無(wú)GERD癥狀， 亦應(yīng)高度警惕反流性食管炎的可能性。

3. 3 GERD導(dǎo)致哮喘的可能機(jī)制為：①胃食管反流物刺激氣管迷走神經(jīng)感受器引起支氣管痙攣；②胃食管反流物可通過(guò)刺激食管黏膜敏感受體興奮迷走神經(jīng)感受器， 反射性引起支氣管痙攣， 從而誘發(fā)或加重哮喘；③反流物刺激氣管神經(jīng)感受器引起支氣管痙攣；④反流物使支氣管反應(yīng)性增高， 增強(qiáng)了哮喘患者的敏感性。

對(duì)久治不愈的慢性咳嗽、哮喘、胸痛及咽喉部炎癥患者， 必須考慮是否存在GERD， 在以呼吸道癥狀為主， 按呼吸道疾病治療無(wú)效的患者， 應(yīng)考慮GERD的可能， 并應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查。如沒(méi)有檢查條件， 對(duì)疑似患者進(jìn)行試驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療也不失為診斷GERD的一種安全、簡(jiǎn)便、有效的依據(jù)， 聯(lián)合用藥治療同時(shí)也是治療GERD的有效方法， 值得臨床推廣應(yīng)用， 有助于診斷， 對(duì)于臨床工作者來(lái)說(shuō)， 可減少漏診和誤診的機(jī)會(huì)， 提高胃食管反流病的檢出率。呼吸科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)GERD臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)， 對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合性分析， 擴(kuò)張?jiān)\斷思路， 慢性咳嗽、胸痛、哮喘不僅涉及呼吸系統(tǒng)疾病， 還與消化、神經(jīng)、心血管、耳鼻喉多專(zhuān)業(yè)疾病相關(guān)， 臨床應(yīng)綜合考慮以避免GERD引起的呼吸道癥狀被誤診、漏診。

參考文獻(xiàn)

[1] 柯美云， 王子時(shí)， 鄧美蓉， 等. 52例心絞痛樣胸痛的診斷和治療. 中華內(nèi)科雜志， 1993， 32（5）：295-297.

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[3] 曹芝君.胃食管反流的咽喉部表現(xiàn).國(guó)外醫(yī)學(xué)（消化系統(tǒng)病分冊(cè)）， 1999， 12（2）：67-69.

第3篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

[關(guān)鍵詞]PBL教學(xué)法 呼吸內(nèi)科 臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-914X（2014）13-0232-01

呼吸內(nèi)科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，疾病種類(lèi)多，與相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科聯(lián)系緊密，部分疾病的發(fā)生有一定的季節(jié)性。其在整個(gè)內(nèi)科學(xué)中占有重要的比重。臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變過(guò)程的重要階段之一，臨床見(jiàn)習(xí)課效果如何直接關(guān)系到學(xué)生能否實(shí)現(xiàn)從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)換。而傳統(tǒng)的以教師講授為主的“灌輸式教學(xué)”模式，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)方法即問(wèn)穎式教學(xué)法，在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作中采用病例式、啟發(fā)式、討論式的教學(xué)方法，有利干提高學(xué)生的自學(xué)能力和系統(tǒng)思維方式，改講傳統(tǒng)的教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)臨床護(hù)理人才，適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

1 PBL教學(xué)法的內(nèi)涵

問(wèn)題式學(xué)習(xí)（problem-based learning，簡(jiǎn)稱(chēng)PBL），1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，PBL教學(xué)法已經(jīng)成為當(dāng)今最為流行、有效的教學(xué)方法，深受全世界教育界的青睞，目前已在全世界200余所醫(yī)科院校推廣應(yīng)用。國(guó)外教學(xué)中PBL教學(xué)法被廣泛應(yīng)用在臨床教學(xué)中，取得了明顯的教學(xué)效果。

PBL是一種將學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜、有意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)問(wèn)題觸發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考、采集信息，讓學(xué)生相互交流溝通、合作共同解決真實(shí)情境中的問(wèn)題從而學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，掌握解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力以及形成批判性思維的教學(xué)方法。PBL 教學(xué)法對(duì)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，挖掘教師自身的創(chuàng)造潛能具有重要作用。臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生構(gòu)建醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，形成科學(xué)思維模式的重要階段，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考和發(fā)現(xiàn)、分析、解決臨床間題的關(guān)鍵時(shí)期。臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)必須順應(yīng)時(shí)展需要，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思維能力、臨床實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力，幫助學(xué)生建立正確的臨床邏輯思維，力求培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。

2 PBL教學(xué)法在呼吸內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的運(yùn)用體會(huì)

2.1 注意把握教師和學(xué)生角色的轉(zhuǎn)換

傳統(tǒng)教學(xué)中，教師無(wú)疑是教學(xué)活動(dòng)的主角，而PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)。在呼吸內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)階段引人PBL教學(xué)法后，在教學(xué)實(shí)施的不同階段中，教師與學(xué)生的主與次的角色關(guān)系也在變化。課堂不再是由教師一統(tǒng)天下，教師和學(xué)生可圍繞一個(gè)共同的問(wèn)題暢所欲言。例如在肺心病的臨床見(jiàn)習(xí)中，學(xué)生們很多時(shí)候會(huì)就“治療上是否應(yīng)用利尿劑及如何應(yīng)用”發(fā)生爭(zhēng)論。此時(shí)教師只是組織者引導(dǎo)者，學(xué)生才是課堂的主人，教師應(yīng)充分尊重學(xué)生的主體作用，并鼓勵(lì)學(xué)生的爭(zhēng)論，讓學(xué)生為自己的判斷提供充分依據(jù)，最后才回歸到以教師為主的總結(jié)階段。我們繼續(xù)提出問(wèn)題來(lái)總結(jié)：心衰的治療原則是什么、肺心病情況下利尿劑的利弊等等。教師的角色轉(zhuǎn)換，亦有助于學(xué)生自學(xué)能力的提高，學(xué)會(huì)對(duì)教材進(jìn)行分析、綜合歸納和總結(jié)。教師應(yīng)當(dāng)時(shí)刻注意把握好這種角色轉(zhuǎn)換，以充分發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

2.2 加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性

與其他教學(xué)不同，臨床教學(xué)，特別是臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)在強(qiáng)調(diào)理論的同時(shí)，更加注重以學(xué)生為主的主動(dòng)性、互動(dòng)性學(xué)習(xí)，只有這樣才能使學(xué)生更好地掌握復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式能加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，能更好地完成知識(shí)體系的構(gòu)建。PBL教學(xué)模式倡導(dǎo)以學(xué)生為主，以“提出間題、收集資料、思考求解、總結(jié)分析”來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)模式的“組織教學(xué)、復(fù)習(xí)理論、講授新課、教學(xué)小結(jié)、完成作業(yè)”。在將抽象知識(shí)構(gòu)建成醫(yī)學(xué)生自我知識(shí)體系的過(guò)程中，PBL教學(xué)模式更能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，加深對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解和記憶，提高了教學(xué)效果。

2.3 臨床課前對(duì)PBL教學(xué)法的系統(tǒng)掌握及相應(yīng)培訓(xùn)十分重要

臨床指導(dǎo)教師進(jìn)行臨床課前的PBL教學(xué)法的系統(tǒng)掌握及相應(yīng)的培訓(xùn)十分重要。PBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中要求教師有充分的駕馭能力，他們不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)也要有豐富的臨床知識(shí)，并且能夠在課堂上對(duì)學(xué)生討淪的方向和內(nèi)容給撲適當(dāng)?shù)摹?zhǔn)確的指導(dǎo)和幫助。

2.4 更好地加強(qiáng)對(duì)PBL教學(xué)各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的把握

問(wèn)題的設(shè)計(jì)是PBL教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但目前許多問(wèn)題的設(shè)計(jì)不夠合理，沒(méi)有覆蓋教學(xué)的重點(diǎn)并能夠吸引學(xué)生的眼球，另外，教師對(duì)討論的引導(dǎo)也不夠。這提示要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)帶教老師進(jìn)行有關(guān)PBL教學(xué)模式使用技巧的培訓(xùn)，使之對(duì)PBL教學(xué)的各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)能夠了解得更為深入，把握更為到位。

2.5 注意預(yù)先突出呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)的重要性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科全程PBL教學(xué)相互助長(zhǎng)

要提高PBL教學(xué)效果，一方面要預(yù)先突出呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)的重要性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科全程PBL教學(xué)相互助長(zhǎng)。對(duì)于間質(zhì)性肺病等難以鑒別的呼吸系統(tǒng)疾病，選擇資深的教師帶教，并將鑒別診斷簡(jiǎn)單化，不混淆疾病的主干，教師可以在分組討論中任組長(zhǎng)，引導(dǎo)學(xué)生思路。對(duì)于呼吸系統(tǒng)危重癥病人病情兇險(xiǎn)，難以進(jìn)行床邊教學(xué)，改用視頻進(jìn)行PBL教學(xué)；呼吸病學(xué)課時(shí)較少但內(nèi)容繁多，難以完全適應(yīng)PBL教學(xué)大量討論和床邊教學(xué)的時(shí)間的需要；PBL教學(xué)需要的教學(xué)場(chǎng)地、教學(xué)設(shè)施、文獻(xiàn)資源和經(jīng)費(fèi)投人仍不夠充分。因此，在實(shí)施PBL教學(xué)的過(guò)程中，要抓住教材的重點(diǎn)和難點(diǎn)，選擇代表性的典型病例從多角度剖析問(wèn)題，挖掘?qū)W生自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的能力，同時(shí)，也要增加教學(xué)經(jīng)費(fèi)的投入等。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張曉良，劉必成.在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006，8（1）：62- 64.

第4篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

腦卒中是多發(fā)于中老年群體的疾病，也是心腦血管科常見(jiàn)和多發(fā)疾病。從危害程度來(lái)講，患者可因血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致致殘和死亡[1]。基于患者腦動(dòng)脈閉塞手受阻現(xiàn)狀、狹窄破裂而形成的急性血液循環(huán)障礙，依托護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)基本思路，是循證患者疾病治療證據(jù)和本源，穩(wěn)定患者病癥，提升患者生存生活質(zhì)量的有效方法。為探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)腦卒中患者護(hù)理質(zhì)量管理的應(yīng)用效果，特選取我院2017年10月至2018年5月以來(lái)46例腦卒中患者為觀察對(duì)象，具體報(bào)告如下所示。

1材料和方法

1.1基礎(chǔ)素材。采用醫(yī)學(xué)研究對(duì)比法，選取2017年10月至2018年5月以來(lái)我院收治的46例腦卒中患者的臨床資料，按照護(hù)理模式策略不同，等分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組男14例，女20例；年齡48-76歲，平均（61.79±0.55）歲；觀察組男15例，女19例；年齡47-75歲，平均（61.89±0.45）歲。1.2診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者均符合《2012年腦卒中診斷和診療質(zhì)量控制行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》；依據(jù)臨床癥狀、心電圖、頭顱CT掃描確診；其中缺血性中風(fēng)患者31例、出血性中風(fēng)患者15例；患者表現(xiàn)為猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙等。1.3方法。基于對(duì)照組所有患者行常規(guī)護(hù)理模式，給予觀察組患者持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，臨床觀察和比對(duì)兩組治療效果。常規(guī)護(hù)理模式護(hù)理：日常生活護(hù)理及基本功能訓(xùn)練；除了用藥治療外，是應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，以避免引起并發(fā)癥；康復(fù)科一般護(hù)理常規(guī)；急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息避免搬動(dòng)腦出血患者一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行如需搬動(dòng)應(yīng)在固定頭部情況下出血情況已控制時(shí)，行功能性鍛煉。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：主要護(hù)理步驟為圍治療期護(hù)理，通過(guò)成立觀察組，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理培訓(xùn)；對(duì)患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)查閱和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)落實(shí)；在常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理方案制定上，以其針對(duì)性護(hù)理措施和方法落實(shí)，對(duì)潛在的意外狀況進(jìn)行防范；做好患者的基礎(chǔ)評(píng)估；強(qiáng)化對(duì)患者圍治療期健康宣教，做好相關(guān)的護(hù)理溝通工作，營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系，避免和減少患者的負(fù)性情緒和不良心態(tài)；做好患者呼吸道、上消化道出血護(hù)理、水電解質(zhì)平衡護(hù)理、便秘護(hù)理、壓瘡護(hù)理和防下肢靜脈血栓護(hù)理等；康復(fù)護(hù)理環(huán)節(jié)，最好對(duì)吞咽障礙患者指導(dǎo)性護(hù)理和循序漸進(jìn)護(hù)理；必要的早期活動(dòng)鍛煉護(hù)理及其語(yǔ)言障礙康復(fù)護(hù)理等。1.4觀察指標(biāo)。壓瘡、呼吸系統(tǒng)疾病或消化道出血、便秘等并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、性功能系統(tǒng)以100分為最優(yōu)，數(shù)值越高，療效越好。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用IBMSPSSStatistics24.0（社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包）對(duì)所有研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，樣本率比較采用%表示，用χ2檢驗(yàn)計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。當(dāng)P0.05時(shí)，表示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比意義。

2結(jié)果

2.1兩組預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察組發(fā)生壓瘡1例，其中I期1例、Ⅱ期0例，發(fā)生率為4.38%；對(duì)照組發(fā)生壓瘡7例，其中I期3例、Ⅱ期4例，發(fā)生率30.43%；和對(duì)照組相比，觀察組防范并發(fā)癥的效果較為顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。2.2兩組其他情況。觀察組在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和性功能系統(tǒng)整體水平上明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

3討論

腦卒中患者具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和反復(fù)發(fā)病的特點(diǎn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是通過(guò)針對(duì)性防范措施的開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)降低腦卒中患者壓瘡發(fā)生率。本研究的護(hù)理實(shí)踐證明，通過(guò)落實(shí)觀察管理小組、組織護(hù)士學(xué)習(xí)接受培訓(xùn)、患者基礎(chǔ)狀況評(píng)估申報(bào)、防護(hù)性措施及其交接班和動(dòng)態(tài)經(jīng)監(jiān)督檢查的落實(shí)，患者身體狀況得到了極大改善。綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腦卒中患者護(hù)理質(zhì)量管理的應(yīng)用療效確切，不僅具有較高的并發(fā)癥控制效果，同時(shí)可有效改善患者機(jī)體整體狀況，值得大力推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張翔蔚.手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果[J].中外女性健康研究,2018(17):119-120.

第5篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

針灸作為一門(mén)古老的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),早在兩千多年前就形成了完整的理論體系和獨(dú)特的治療方法,生生不息,薪火相傳,一直延續(xù)到現(xiàn)代。進(jìn)入20世紀(jì)下半葉以來(lái),伴隨著西方醫(yī)學(xué)對(duì)人體生理、病理機(jī)制認(rèn)識(shí)理念的逐漸轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)模式逐漸融入心理、社會(huì)因素等整體觀念的變化,針灸這種不干預(yù)人體正常機(jī)能、卻又能防治疾病的自然療法越來(lái)越吸引國(guó)際主流醫(yī)學(xué)界的關(guān)注,這促使我們有必要深入思考針灸醫(yī)學(xué)的特色與優(yōu)勢(shì),以使其更好、更快地發(fā)展。中國(guó)針灸學(xué)會(huì)“針灸學(xué)優(yōu)勢(shì)特色研究”項(xiàng)目組經(jīng)過(guò)2年的研究,在認(rèn)真梳理近10年針灸學(xué)術(shù)研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上,根據(jù)針灸學(xué)理論體系和臨床發(fā)展?fàn)顩r,提出了傳統(tǒng)的針灸醫(yī)學(xué)所具有的四個(gè)特色和五大優(yōu)勢(shì)。四個(gè)特色是:①以經(jīng)絡(luò)腧穴、氣血運(yùn)行理論為核心的理論特色;②通過(guò)刺激于外、調(diào)整于內(nèi)達(dá)到防治疾病的效應(yīng)機(jī)制特色;③以綜合運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、八綱辨證和腧穴診斷為主要內(nèi)容的臨床診斷特色;④由獨(dú)特的治療工具和特殊的操作手法構(gòu)成的技術(shù)特色。五大優(yōu)勢(shì)是:①診斷優(yōu)勢(shì):簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確;②技術(shù)優(yōu)勢(shì):容易掌握、操作簡(jiǎn)便;③療效優(yōu)勢(shì):見(jiàn)效快,療效明顯,適宜病癥廣泛;④安全優(yōu)勢(shì):無(wú)毒,極少不良反應(yīng);⑤經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì):治療成本相對(duì)低廉。

1針灸醫(yī)學(xué)的特色

所謂特色,是指事物所表現(xiàn)的獨(dú)特的色彩、風(fēng)格等,是一事物區(qū)別于它事物的特征,是由事物本身性質(zhì)決定的。針灸醫(yī)學(xué)特色就是指針灸不同于其他醫(yī)學(xué)的理論體系,它集中體現(xiàn)在針灸醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中表現(xiàn)出來(lái)的思維活動(dòng)和治療方式上,概括起來(lái)可以從理論、效應(yīng)機(jī)制、臨床診療原則以及治療手段4個(gè)方面闡述。

1•1以經(jīng)絡(luò)、腧穴、氣血運(yùn)行理論為核心的理論特色經(jīng)絡(luò)理論作為傳統(tǒng)中醫(yī)理論的重要組成部分,實(shí)際上是古代先人在以砭針治病的實(shí)踐中觀察總結(jié)出來(lái)的。它最初是某些具有相同特征現(xiàn)象的總結(jié),后來(lái)在“天人相應(yīng)”等自然觀的指導(dǎo)下,糅合了古代樸素哲學(xué)思想,摻入了古人理學(xué)思辨的概念,逐漸發(fā)展成為我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論中描述生命活動(dòng)現(xiàn)象的一種模式。在經(jīng)絡(luò)理論中,十二正經(jīng)和奇經(jīng)八脈是貫穿人體的主要干線,經(jīng)絡(luò)孫絡(luò)浮絡(luò)細(xì)絡(luò)是從主干線向全身延伸、覆蓋全體、不斷逐層細(xì)化的網(wǎng)。有這樣一張網(wǎng)作基礎(chǔ),保證了生命機(jī)體的正常活動(dòng)。因此,用現(xiàn)代生命科學(xué)的語(yǔ)言來(lái)表述,經(jīng)絡(luò)就是人體內(nèi)外聯(lián)系、信號(hào)傳輸和機(jī)體功能調(diào)整的系統(tǒng),是機(jī)體在生理和病理情況下臟腑組織相互聯(lián)系溝通的途徑,在這個(gè)途徑的聯(lián)系下,完成生命活動(dòng)的各種組織器官達(dá)成協(xié)調(diào)與統(tǒng)一,這種途徑可依據(jù)機(jī)體狀態(tài)的不同而有所差異。腧穴是位于人體上的、用以治療或診斷疾病的特殊的點(diǎn),它之所以具有這樣的作用,是因?yàn)樗侨梭w經(jīng)絡(luò)臟腑之氣輸注、聚集的部位。腧穴聯(lián)綴著經(jīng)絡(luò),各種不同的刺激作用于腧穴,刺激信息通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),激發(fā)人體潛在的功能,到達(dá)發(fā)生作用的部位而防病治病。通過(guò)刺激腧穴治病是針灸療法區(qū)別于其他療法的關(guān)鍵,而腧穴所具有的特殊的組織結(jié)構(gòu)和功能是針灸療法取效的基礎(chǔ)。氣血既是中醫(yī)人體中的精微物質(zhì)(如精氣、水谷精微之氣、宗氣),又是各種生理功能的代名詞(如胃氣、脾氣、腎氣),氣血運(yùn)行是構(gòu)成中醫(yī)生命觀的基礎(chǔ):有氣血運(yùn)行則生,無(wú)氣血運(yùn)行則死,氣血運(yùn)行乖逆則病。氣血運(yùn)行主要是循著經(jīng)絡(luò)的網(wǎng)絡(luò),因此,“疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血”就成為針灸治病原理的高度概括。經(jīng)絡(luò)、腧穴、氣血運(yùn)行理論構(gòu)成了針灸醫(yī)學(xué)理論體系的核心,針灸的一切治療活動(dòng)都是圍繞著這個(gè)核心進(jìn)行的。這個(gè)核心所體現(xiàn)出的對(duì)于人體生命現(xiàn)象是活體的、整體的、互相聯(lián)系的、動(dòng)態(tài)的認(rèn)識(shí),就是針灸醫(yī)學(xué)的理論特色,它與西方醫(yī)學(xué)對(duì)生命的認(rèn)識(shí)有著本質(zhì)的不同。

1•2刺激于外、調(diào)整于內(nèi)的效應(yīng)機(jī)制特色針灸起源于遠(yuǎn)古,早于人們對(duì)藥物治病的認(rèn)識(shí)。盡管它不像藥物療法一樣直接針對(duì)病原體,也不是完全直接作用于罹病的器官與組織,但是這種調(diào)動(dòng)機(jī)體本身固有的調(diào)節(jié)功能來(lái)達(dá)到治病目的的方式卻體現(xiàn)了古人“不戰(zhàn)而屈人之兵”的大智慧。就治病而言,無(wú)論是直接入口的草藥,還是現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)的化學(xué)藥物,都或多或少地對(duì)機(jī)體正常功能產(chǎn)生一定的影響。而針灸,并不導(dǎo)入人體任何物質(zhì),只是采用一定的方法刺激體表的特定部位,使機(jī)體對(duì)自身偏盛偏衰之氣進(jìn)行調(diào)節(jié),進(jìn)而產(chǎn)生兩種結(jié)果:①雖然沒(méi)有精準(zhǔn)的靶目標(biāo),但是卻通過(guò)調(diào)整使有病或無(wú)病的器官組織的功能達(dá)到協(xié)調(diào)和統(tǒng)一,這就是針灸療法所具有的雙相性調(diào)整作用,也是它能夠有病治病、無(wú)病保健的原因;②避免了藥物的不良反應(yīng)。現(xiàn)代大量研究證實(shí),針灸之所以能做到刺激于外、調(diào)整于內(nèi),就在于其整體調(diào)節(jié)的多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)。針灸作用的整體性表現(xiàn)在刺灸腧穴可在不同水平上同時(shí)對(duì)機(jī)體多個(gè)器官、系統(tǒng)正常或異常的功能產(chǎn)生影響。例如針刺麻醉下手術(shù)過(guò)程,針刺在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí),還對(duì)有關(guān)系統(tǒng)的功能實(shí)施多方面的調(diào)節(jié),因而術(shù)中生理干擾減少,血壓、脈搏等可維持穩(wěn)定,使手術(shù)順利施行,同時(shí)術(shù)后切口疼痛程度減輕,感染等合并癥減少,術(shù)后恢復(fù)加快。針灸作用的多靶點(diǎn)表現(xiàn)在針灸對(duì)臟腑器官功能的調(diào)節(jié),包括了人體各個(gè)系統(tǒng)如神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及呼吸、循環(huán)、血液、消化、泌尿生殖系統(tǒng)等等。在臨床治療中,除了選擇功能上具有相對(duì)特異性的穴位外,其刺激方式是相同的。針灸對(duì)這些系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用是通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)的。神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫是人體三大調(diào)節(jié)系統(tǒng),它們除了各自具有的獨(dú)特功能外,還具有共同的基本功能,即對(duì)內(nèi)外環(huán)境信息的感受和傳遞,三者之間緊密聯(lián)系,相互作用,構(gòu)成機(jī)體內(nèi)多維立體調(diào)控網(wǎng),對(duì)于在整體水平上維持機(jī)體的正常生理功能和健康具有極其重要的意義。神經(jīng)肽/神經(jīng)遞質(zhì)、激素及細(xì)胞因子是三大系統(tǒng)間相互調(diào)節(jié)的共用介質(zhì),或稱(chēng)“共用語(yǔ)言”。針灸通過(guò)對(duì)共用介質(zhì)的調(diào)節(jié)來(lái)調(diào)控這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的平衡,進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)各個(gè)組織、器官功能的目的。這種整體調(diào)節(jié)功能的理論和事實(shí)是以還原論為特點(diǎn)、以分析見(jiàn)長(zhǎng)、孤立割裂地看待人體器官組織的西方醫(yī)學(xué)所難以理解和接受的。

1•3以綜合運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、八綱辨證和腧穴診斷為主要內(nèi)容的臨床診斷特色早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代,經(jīng)絡(luò)辨證就已成為古代醫(yī)家最常用的診斷方法。《靈樞•經(jīng)脈》中各條經(jīng)的“是動(dòng)病”“所生病”就是古代醫(yī)家將臨床見(jiàn)到的各種癥狀以經(jīng)絡(luò)歸類(lèi),試圖實(shí)現(xiàn)按經(jīng)治療的例證。其后,隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展完善,辨證論治方法也逐漸多樣,臟腑辨證、八綱辨證與藥物歸經(jīng)、四氣五味的治療理論更加契合,經(jīng)絡(luò)辨證在以藥物治療見(jiàn)長(zhǎng)的臨床應(yīng)用中逐漸退居次席。然而,在當(dāng)前針灸臨床中我們?nèi)匀豢梢钥吹狡毡榇嬖谥?種辨證方式:第一,在有明顯的經(jīng)絡(luò)循行特征的疾病中,直接采用經(jīng)絡(luò)辨證,如頭痛、齒痛、坐骨神經(jīng)痛等疾病,不同部位的疼痛提示著不同經(jīng)絡(luò)的病變,可取相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的腧穴治療;第二,根據(jù)臟腑、器官組織與經(jīng)絡(luò)的絡(luò)屬、表里關(guān)系,不同臟腑、器官組織的疾病選取相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的腧穴治療,如胃痛選取足陽(yáng)明胃經(jīng)的腧穴,心臟病選取手少陰心經(jīng)或手厥陰心包經(jīng)腧穴,顯示了同名經(jīng)絡(luò)與臟腑之間相對(duì)特異的治療作用,這也是一種經(jīng)絡(luò)辨證;第三,根據(jù)多年積累的腧穴作用特異性的經(jīng)驗(yàn),不同的病癥選取不同的腧穴,如氣海、關(guān)元補(bǔ)氣,血海、膈俞祛瘀,豐隆化痰,大椎、合谷退熱,至陰轉(zhuǎn)胎,少澤催乳等等,這些與八綱辨證、氣血津液辨證等有著密切的聯(lián)系。腧穴實(shí)際上是已知的形態(tài)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的特異區(qū)域,腧穴本身所具有的不同于周?chē)M織的生物物理特性,使它既具有治療疾病的功能,又具有診斷疾病的作用。腧穴診斷方法是根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的原理,以穴位痛覺(jué)過(guò)敏等陽(yáng)性反應(yīng)為依據(jù),探索經(jīng)絡(luò)、臟腑病變的一種簡(jiǎn)便易行的診斷技術(shù),具有靈敏性、實(shí)用性的特點(diǎn)。這也構(gòu)成了針灸診斷技術(shù)的一大特點(diǎn)。

1•4由獨(dú)特的治療工具和特殊的操作手法構(gòu)成的技術(shù)特色針刺、艾灸是針灸醫(yī)學(xué)獨(dú)有的兩大治療方法。從古至今,針和灸的技術(shù)一直在不斷發(fā)展,衍生出豐富多彩、各具特色的治療手段達(dá)上百種。以針?lè)▉?lái)說(shuō),有以手法操作為特征的各種補(bǔ)瀉手法:如燒山火、透天涼、蒼龜探穴、白虎搖頭等;以不同取穴理論為特征、自成體系的治療療法:如頭針、耳針、腹針、眼針、腕踝針、時(shí)間針?lè)ǖ?以不同形質(zhì)的針具為特征的各種療法:如毫針、電針、三棱針、皮膚針、皮內(nèi)針、芒針、火針、針、小針刀、長(zhǎng)圓針、浮針等;以穴位物理刺激與藥物結(jié)合為特征的各種療法:如穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、穴位激光照射等。艾灸的方法也是多種多樣,如艾條灸、艾炷灸、直接灸、隔物灸、艾灸儀灸、生物陶瓷灸、砭灸等等。伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的滲透,又發(fā)展出建立在經(jīng)絡(luò)腧穴基礎(chǔ)上的諸多治療方法。正是這些獨(dú)特的治療方法極大地豐富了針灸臨床的治療手段,拓展了針灸臨床適應(yīng)病癥范圍,有效地促進(jìn)了針灸臨床療效的提高。

2針灸醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)

所謂優(yōu)勢(shì),是指能超過(guò)對(duì)方的有利形勢(shì)。從本質(zhì)而言,優(yōu)勢(shì)和特色都是在比較中存在的,特色一般固定不變,而優(yōu)勢(shì)則是在一事物與它事物的比較中產(chǎn)生,可以隨著比較雙方的變化而變化。針灸醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的提出就是相對(duì)于西方醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐體系而言。

2•1簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確、以治療為目的的診斷優(yōu)勢(shì)針灸臨床的診斷過(guò)程是建立在經(jīng)絡(luò)腧穴理論基礎(chǔ)之上、以滿足治療需要為目的的。經(jīng)絡(luò)辨證有3種:(1)以病灶辨經(jīng)絡(luò),即病灶所在部位屬何經(jīng),就取何經(jīng)之穴治療,故有“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”之說(shuō);(2)以癥狀辨經(jīng)絡(luò),臨床病癥屬何經(jīng)何脈、就選何經(jīng)何脈的穴位治之,《靈樞•經(jīng)脈》篇所載經(jīng)脈病候就是這類(lèi)辨證;(3)以經(jīng)絡(luò)辨病灶,就是根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行線上的異常反應(yīng)點(diǎn),來(lái)判斷何經(jīng)、何臟腑之病,然后取穴治之。腧穴診斷法是根據(jù)經(jīng)絡(luò)的原理,以腧穴痛覺(jué)過(guò)敏或陽(yáng)性反應(yīng)等為依據(jù),探索經(jīng)絡(luò)、臟腑病變關(guān)系的一種新的診斷技術(shù)。早期腧穴診斷主要利用手法檢查,根據(jù)腧穴上出現(xiàn)的壓痛反應(yīng)、結(jié)節(jié)、條索等進(jìn)行辨證。如膻中穴壓痛可印象為氣管炎,橫骨壓痛可有月經(jīng)不調(diào)和遺精疾患,胸1—胸7椎的壓痛對(duì)頭痛、頭昏及心肺疾患的診斷有重要意義,命門(mén)、腎俞壓痛可輔助診斷生殖器、泌尿系疾患,脾俞、胃俞壓痛可輔助診斷消化系統(tǒng)疾病等。由于手法檢查易受主觀因素的影響,近年來(lái)開(kāi)展了利用穴位的溫度特性、電學(xué)特性的變化診斷疾病的研究,研制開(kāi)發(fā)了多種經(jīng)絡(luò)、穴位診斷治療儀,以便使經(jīng)絡(luò)診斷、穴位診斷技術(shù)更加客觀和準(zhǔn)確。

2•2容易掌握、操作簡(jiǎn)便的技術(shù)優(yōu)勢(shì)針刺屬微創(chuàng)介入療法,但相對(duì)于要求條件高的外科手術(shù)技術(shù)來(lái)說(shuō)具有容易掌握、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì),灸法等非介入療法更加簡(jiǎn)單易學(xué),這也是針灸療法能夠普及的重要原因。國(guó)家中醫(yī)藥管理局推廣的中醫(yī)臨床適宜技術(shù)中近60%是針灸技術(shù),從一個(gè)側(cè)面反映了針灸技術(shù)的易學(xué)、好用,療效確切。一項(xiàng)調(diào)查顯示,總體上醫(yī)生認(rèn)為針灸適宜技術(shù)是應(yīng)該推廣的、療效是確定的,認(rèn)為能夠推廣的比例占到91.8%,以“操作技術(shù)難度大,掌握起來(lái)比較困難”為理由之一而回答不適合推廣的僅占3.3%。目前全世界已有140多個(gè)國(guó)家和地區(qū)開(kāi)展針灸醫(yī)療,從事針灸人數(shù)約20~30萬(wàn)人。之所以有這么多人使用針灸療法,針灸技術(shù)操作的相對(duì)簡(jiǎn)單、易學(xué)好用是一個(gè)重要原因。

2•3見(jiàn)效快、療效明顯、適宜病癥廣泛的療效優(yōu)勢(shì)臨床實(shí)踐表明,針灸對(duì)許多疾病有確切療效,使用安全,既可用于治病,又能用于康復(fù)及預(yù)防,或可作為某些疾病的首選治療方法,或可介入某些疾病的某一治療階段。

2•3•1針灸療法適宜病癥廣泛以往的研究表明,針灸可治療的病癥有數(shù)百到上千種之多。最新研究[6]表明,按照世界衛(wèi)生組織疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),針灸能夠治療或參與治療的病癥有461種;針灸治療有優(yōu)勢(shì)的病癥有113種;針灸科常見(jiàn)的病癥有10種。113種針灸治療有優(yōu)勢(shì)的病癥是:肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病17種;神經(jīng)系統(tǒng)病27種;精神和行為障礙病18種;泌尿生殖系統(tǒng)病10種;消化系統(tǒng)病16種;呼吸系統(tǒng)病6種;循環(huán)系統(tǒng)病4種;傳染病和寄生蟲(chóng)病4種;皮膚和皮下組織病4種;眼和附器病6種;耳和乳突病1種;內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝病1種;妊娠、分娩和產(chǎn)褥期病4種;損傷、中毒和外因的某些后果4種。對(duì)于這些疾病,單用針灸治療就能達(dá)到治愈或臨床治愈;或者西醫(yī)沒(méi)有安全可靠有效的方法,針灸可獲得一定療效;或者針灸可快速緩解其主要癥狀,而且優(yōu)于其他療法。在這113種病癥中,中風(fēng)后遺癥、周?chē)悦姘c、肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、頭痛、頸椎病、膝關(guān)節(jié)炎、腰痛、失眠、落枕是針灸科最常見(jiàn)的疾病。

2•3•2針灸療法療效顯著采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法,從科學(xué)的角度證明了針灸療法在以下疾病的治療中具有療效優(yōu)勢(shì):(1)神經(jīng)、精神疾病:針灸治療周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹療效肯定,具有方法多樣、綜合療效好、早期介入療效好的特點(diǎn)。針灸治療腦卒中有效已成為國(guó)內(nèi)針灸界的共識(shí)。在急性期的介入、治療思路、治療方法的選擇上得到越來(lái)越多的認(rèn)同。針灸治療抑郁癥也顯示出了獨(dú)特的優(yōu)越性。大量臨床研究顯示,以針刺為主,結(jié)合其他療法的多元化治療措施,如穴位注射、激光、中西藥物內(nèi)服等方法治療老年血管性癡呆(VD)療效確切。針刺與喜德鎮(zhèn)、都可喜、尼莫地平等西藥結(jié)合與單純用西藥進(jìn)行比較,針刺配合西藥的療效優(yōu)于單純藥物治療。(2)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病:針灸對(duì)于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病具有良好的鎮(zhèn)痛作用,治療方法多樣,組合靈活。與手術(shù)相比,針灸不破壞身體的組織;與麻醉止痛藥物相比,針灸不會(huì)導(dǎo)致身體其他功能的紊亂。針刺治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與西藥對(duì)照(消炎痛、甲氨喋呤加雙氯滅痛)有顯著差異。(3)呼吸系統(tǒng)疾病:對(duì)于支氣管哮喘,采用多種針灸方法綜合治療,以及三伏天的穴位貼敷,均能取得很好的療效。(4)心血管疾病:針灸對(duì)心神經(jīng)官能癥有很好的療效,可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病治療的不足。(5)消化系統(tǒng)疾病:針灸可治療消化系統(tǒng)的40多種病癥,主要有急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、消化性潰瘍、胃下垂、慢性腸炎、闌尾炎和肝膽疾病等,以消化性潰瘍的研究最為深入,其療效肯定。(6)泌尿、生殖系統(tǒng)疾病:針灸對(duì)于產(chǎn)后、腹腔及直腸術(shù)后尿潴留、精神緊張所致功能性尿潴留療效顯著。對(duì)神經(jīng)原性膀胱疾病,針刺可降低膀胱排尿閾值,增加膀胱肌張力,升高膀胱內(nèi)壓而促進(jìn)排尿;促使逼尿肌收縮,使殘余尿量減少,甚至消失。(7)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病:針灸治療的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以甲狀腺疾病為最多,包括單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤等,其中對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)研究最多,單純針刺或隔附子餅灸,均能獲得優(yōu)于西藥治療的效果。糖尿病是近年來(lái)針灸研究進(jìn)展較快的疾病。研究表明,針灸治療糖尿病主要針對(duì)2型糖尿病及其并發(fā)癥,尤其對(duì)并發(fā)癥的主客觀效果均較滿意。對(duì)于高胰島素分泌型患者,針刺可使血漿胰島素水平降低,胰島素分泌指數(shù)增加;對(duì)于胰島素分泌不足型患者,針刺可使其胰島素水平及胰島素各項(xiàng)比值增加。單純性肥胖的針灸治療近年來(lái)成為熱點(diǎn),臨床初步表明,毫針加電刺激減肥有比較理想的近期和遠(yuǎn)期療效。針刺減肥效果與針刺影響糖代謝、內(nèi)分泌及消化液分泌,下丘腦攝食中樞、飽食中樞的調(diào)節(jié)反應(yīng)有關(guān),還與飲食調(diào)控、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和心理因素有關(guān)。(8)婦產(chǎn)科疾病:針灸治療更年期綜合征療效肯定,應(yīng)用無(wú)局限性,且未見(jiàn)任何不良反應(yīng),與激素替代療法相比,具有較大優(yōu)勢(shì)和潛力。針灸治療月經(jīng)病有肯定的療效,如原發(fā)性痛經(jīng)、繼發(fā)性閉經(jīng)等。對(duì)功能性子宮出血、胎位不正、產(chǎn)后乳少、急性乳腺炎等疾病,針灸療效頗佳。(9)皮膚科疾病:針灸療法為主治療蕁麻疹療效確切,其療效高于口服特非那丁、維生素C等。針灸治療帶狀皰疹療效顯著、快捷,有明顯的優(yōu)勢(shì),治療方法多樣,療效較顯著,止痛迅速,短期內(nèi)結(jié)痂而愈。(10)五官科病癥:針灸對(duì)急性結(jié)膜炎、麥粒腫有很好的療效。通過(guò)對(duì)視神經(jīng)萎縮患者針刺前后的裸視力、視野及眼電生理改變進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,確認(rèn)針刺是治療視神經(jīng)萎縮的一種行之有效的方法。針灸治療變應(yīng)性鼻炎基本以傳統(tǒng)的毫針及穴位注射藥物為多,還有現(xiàn)代針灸較時(shí)興的刺激神經(jīng)節(jié)方法也較常用。針灸治療口腔、咽喉疾病療效較好的主要是牙痛、牙周炎、口腔潰瘍、舌體病癥、急性扁桃體炎、急(慢)性咽喉炎、咽異感癥等,其中,對(duì)牙痛和咽異感癥療效優(yōu)勢(shì)明顯。(11)腫瘤:針灸在治療腫瘤方面發(fā)揮了重要的作用,歸納起來(lái)有幾方面的優(yōu)點(diǎn):緩解癌腫疼痛,減輕病人痛苦;改善腫瘤患者的臨床癥狀;減輕和緩解放療、化療的不良反應(yīng);改善骨髓造血功能,提高機(jī)體免疫力。總之,可延長(zhǎng)患者的生存期,提高和改善病人的生存質(zhì)量。

第6篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

關(guān)鍵詞：獸醫(yī)內(nèi)科學(xué);研究性教學(xué);教學(xué)改革

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）43-0140-03

《獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是研究動(dòng)物非傳染性?xún)?nèi)部器官疾病為主的一門(mén)綜合性臨床學(xué)科，運(yùn)用系統(tǒng)的理論及相應(yīng)的診療手段，研究疾病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律、臨床癥狀、病理變化、轉(zhuǎn)歸、診斷和防治等的理論與臨床實(shí)踐問(wèn)題[1]。是一門(mén)解決內(nèi)科疾病的應(yīng)用學(xué)科，是動(dòng)物醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)必修的一門(mén)重要的專(zhuān)業(yè)課程。在長(zhǎng)期的教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，該課程內(nèi)容教師難教、學(xué)生難學(xué)，在臨床實(shí)踐中診斷和治療動(dòng)物內(nèi)科病有難度。《獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)長(zhǎng)期以來(lái)采取的都是傳統(tǒng)的模式，課堂教學(xué)以教師講授為主，學(xué)生參與較少，最終考核成績(jī)主要依據(jù)期末書(shū)面考試成績(jī)，在學(xué)生中出現(xiàn)了“理論巨人，實(shí)踐矮子”的現(xiàn)象，所以，加強(qiáng)該課程教學(xué)模式的探索，已成為該課程教學(xué)的內(nèi)在要求。研究性教學(xué)是指教師以課程內(nèi)容和學(xué)生的學(xué)識(shí)積累為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生確定研究專(zhuān)題，以科學(xué)研究的方式，創(chuàng)造性地運(yùn)用知識(shí)和能力，自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、研究問(wèn)題、解決問(wèn)題的教學(xué)模式[2，3]。研究性教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高學(xué)生的創(chuàng)新能力。近年來(lái)，按照本校研究性教學(xué)要求，本教研室在《獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程理論教學(xué)中開(kāi)展了基于問(wèn)題和臨床病例討論的研究性教學(xué)模式的探索，收到了良好的效果。

一、獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)現(xiàn)狀

動(dòng)物醫(yī)學(xué)這一專(zhuān)業(yè)是技術(shù)型專(zhuān)業(yè)，研究性教學(xué)的應(yīng)用是很好的一種途徑。研究性教學(xué)旨在引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)自主探究、親身實(shí)踐，綜合運(yùn)用已有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)解決問(wèn)題，提升學(xué)生各方面素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造能力和創(chuàng)新精神[4，5]。隨著畜牧業(yè)生產(chǎn)的集約化和產(chǎn)業(yè)化，動(dòng)物內(nèi)科病已成為危害動(dòng)物健康的主要疾病之一。獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程內(nèi)容主要包括動(dòng)物消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、血液及造血器官疾病、泌尿系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，具體介紹的是這些內(nèi)科病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、診斷和防治。該課程介紹的內(nèi)容是獸醫(yī)工作者必須掌握的，是從事臨床工作的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指南。一直以來(lái)，《獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)方式主要是采用多媒體手段進(jìn)行課堂理論教學(xué)，是以教師為中心的一種教學(xué)方式，學(xué)生只是被動(dòng)接受，參與較少，這在一定程度上阻礙了學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，制約了學(xué)生的全面發(fā)展。因此，只有拓寬教學(xué)思路，引入研究性教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，才能增強(qiáng)學(xué)生對(duì)本課程知識(shí)的認(rèn)識(shí)與理解，為后修課程的學(xué)習(xí)和臨床內(nèi)科疾病診療奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、研究性教學(xué)在《獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用

1.教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)：研究性教學(xué)內(nèi)容由任課教師根據(jù)教學(xué)大綱和計(jì)劃精心選擇，首先，要選擇能體現(xiàn)各系統(tǒng)疾病特征的典型病例;其次，選擇的病例要難度適中，如果過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有爭(zhēng)議，學(xué)生就會(huì)失去興趣，但也不能超出學(xué)生分析問(wèn)題的能力;再次，要選擇臨床發(fā)生率高的病例。對(duì)于選擇的典型病例，找出學(xué)生需要掌握的重點(diǎn)問(wèn)題，精心設(shè)計(jì)。如動(dòng)物胃腸炎病例，臨床發(fā)病率較高，病因錯(cuò)綜復(fù)雜，可作為典型病例進(jìn)行研究性教學(xué)。首先有針對(duì)性的提出問(wèn)題，將教學(xué)內(nèi)容劃分為若干小問(wèn)題，如“胃腸炎的病因”、“胃腸炎的發(fā)病機(jī)理”，“不同病因引起的胃腸炎表現(xiàn)的特征臨床癥狀”、“胃腸炎的鑒別診斷”、“胃腸炎的治療措施”，再配合相應(yīng)的臨床病例，作為課堂討論提綱。

2.信息收集和分析：對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，分組后由組長(zhǎng)向組員分配具體任務(wù)，學(xué)生結(jié)合提出的問(wèn)題，利用網(wǎng)絡(luò)資源、書(shū)籍和報(bào)刊等一些信息渠道查閱相關(guān)資料，到動(dòng)物醫(yī)院搜集統(tǒng)計(jì)病例（如3個(gè)月之內(nèi)來(lái)動(dòng)物醫(yī)院就診的表現(xiàn)胃腸炎癥狀的病例）等途徑搜集相關(guān)學(xué)習(xí)資料、圖片和視頻，教師可提供必要的指導(dǎo)。學(xué)生通過(guò)查找資料，了解內(nèi)科疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、診斷方法和治療的最新進(jìn)展。小組同學(xué)在組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下充分交流、討論形成提綱和講稿，經(jīng)老師審閱后制作精美幻燈片。

3.成果匯報(bào)：各小組制作精美幻燈片，每組推薦1名同學(xué)作代表進(jìn)行匯報(bào)，通過(guò)課堂匯報(bào)及答疑來(lái)展示研究成果。圍繞提綱中提出的問(wèn)題，匯報(bào)人闡述要介紹的某動(dòng)物內(nèi)科病的具體內(nèi)容，可全面介紹疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、診斷和防治，也可選擇某一方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，如只選擇某內(nèi)科病的鑒別診斷進(jìn)行詳細(xì)介紹。在介紹的過(guò)程中結(jié)合臨床搜集到的具體病例來(lái)加深對(duì)該內(nèi)科病的理解和掌握。在此過(guò)程中，學(xué)生是主體，教師的主要任務(wù)是傾聽(tīng)學(xué)生匯報(bào)和討論， 難點(diǎn)或有爭(zhēng)議的問(wèn)題由教師適當(dāng)啟發(fā)、引導(dǎo)或解答，并引導(dǎo)學(xué)生注意獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)與動(dòng)物解剖學(xué)、動(dòng)物生理學(xué)、獸醫(yī)病理學(xué)和獸醫(yī)藥理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)的縱向聯(lián)系，及與獸醫(yī)外科學(xué)、獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué)、中獸醫(yī)學(xué)、動(dòng)物傳染病學(xué)、動(dòng)物寄生蟲(chóng)病學(xué)等相關(guān)科目的橫向聯(lián)系。這樣既加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的印象，又加深了其對(duì)新知識(shí)的理解，還有利于培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力和對(duì)綜合知識(shí)靈活應(yīng)用的能力。最后，教師總結(jié)該內(nèi)科病的重點(diǎn)難點(diǎn)，對(duì)某些存在偏差的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行糾正，幫助學(xué)生正確、科學(xué)的認(rèn)識(shí)問(wèn)題。

4.總結(jié)評(píng)價(jià)：教師對(duì)各組的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出優(yōu)缺點(diǎn)，提出今后改進(jìn)的要求。并根據(jù)匯報(bào)內(nèi)容和表現(xiàn)，給出該組的成績(jī)。各成員的成績(jī)由組長(zhǎng)和教師根據(jù)該組成績(jī)并結(jié)合個(gè)人表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。研究性教學(xué)的成績(jī)計(jì)為該門(mén)課程的平時(shí)成績(jī)。

三、獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程研究性教學(xué)實(shí)施效果

1.研究性教學(xué)有利于提高《獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課堂教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。問(wèn)題引導(dǎo)式教學(xué)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的自學(xué)教學(xué)模式。教師首先根據(jù)課程內(nèi)容引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)若干問(wèn)題，讓學(xué)生通過(guò)理論查找和實(shí)踐，獨(dú)立思考分析，提出解決問(wèn)題的方法。如對(duì)于“如何鑒別診斷動(dòng)物胃腸炎”這一問(wèn)題，學(xué)生針對(duì)這一問(wèn)題，查閱相關(guān)資料，首先了解臨床表現(xiàn)為胃腸炎癥狀的疾病有哪些，這些疾病還有哪些其他的臨床特征，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有什么變化，在尋找答案的過(guò)程中，學(xué)生對(duì)動(dòng)物胃腸炎的常見(jiàn)病因、臨床特征和臨床診斷手段等方面知識(shí)就有了深刻的理解。通過(guò)問(wèn)題引導(dǎo)式教學(xué)可調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和邏輯思維能力，為日后的臨床實(shí)踐打下基礎(chǔ)。臨床病例討論是以病例為基礎(chǔ)，問(wèn)題為先導(dǎo)，分析討論為核心，可使學(xué)生從理論提升到實(shí)踐的高度。教學(xué)中發(fā)現(xiàn)有不少高分低能的學(xué)生，即有些學(xué)生理論考試成績(jī)很優(yōu)秀，但動(dòng)手操作能力和解決實(shí)際問(wèn)題能力差。實(shí)踐證明，在培養(yǎng)實(shí)用型人才的教學(xué)中，臨床病例討論法在臨床課教學(xué)過(guò)程中將發(fā)揮較為重要的作用[6]。揚(yáng)州大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院為獸醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)生接觸和了解臨床病例提供了良好的條件，學(xué)生在動(dòng)物醫(yī)院可以真實(shí)地接觸到動(dòng)物內(nèi)科疾病，可在教師的指導(dǎo)下，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，進(jìn)行內(nèi)科疾病的臨床癥狀觀察、診斷和治療，對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行追蹤調(diào)查，全面了解疾病的始終，并注意收集典型病例進(jìn)行討論，病例討論中學(xué)生可以應(yīng)用所學(xué)的內(nèi)科學(xué)知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行詳細(xì)的分析，在討論過(guò)程中做出的一些結(jié)論， 教師可應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)方法使學(xué)生再查閱資料、再分析、再討論，或者讓學(xué)生進(jìn)行課堂辯論，從而培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。課堂引入病例討論，能極大地拉近理論教學(xué)和實(shí)際情境的距離，提高學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新思維的發(fā)展，提高教學(xué)效果，優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量。

2.研究性教學(xué)模式有利于提高學(xué)生多方面能力。動(dòng)物醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有較強(qiáng)綜合職業(yè)素質(zhì)的實(shí)用型人才。它要求學(xué)生具有良好的職業(yè)道德、畜禽的養(yǎng)殖技能、動(dòng)物的防病與治病的能力、經(jīng)營(yíng)能力、獨(dú)立自主、開(kāi)拓創(chuàng)新精神、較強(qiáng)的適應(yīng)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。而這些技能是無(wú)法直接講授的，必須從切身的體驗(yàn)中去獲得。在基于問(wèn)題引導(dǎo)和臨床病例討論的研究性教學(xué)組織實(shí)施過(guò)程中，指導(dǎo)教師設(shè)計(jì)的教學(xué)內(nèi)容具有開(kāi)放、真實(shí)、富有挑戰(zhàn)性等特點(diǎn)，教師引導(dǎo)學(xué)生思考問(wèn)題并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，讓學(xué)生從"問(wèn)題"入手，為了尋找答案，學(xué)生必須主動(dòng)分析并解決問(wèn)題，有利于批判性思維的養(yǎng)成，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，喚起其上進(jìn)心及求知欲，產(chǎn)生尋求答案的意識(shí)。通過(guò)教學(xué)活動(dòng)中的分析、討論、質(zhì)疑，有助于激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維能力，在臨床實(shí)踐中加以訓(xùn)練，逐漸培養(yǎng)臨床創(chuàng)新能力;或通過(guò)教師的科研工作把學(xué)生帶入研究領(lǐng)域，使其在發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題的過(guò)程中培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)，開(kāi)發(fā)創(chuàng)造潛能。學(xué)生參與研究性教學(xué)的過(guò)程中，可直接深入教與學(xué)的每個(gè)環(huán)節(jié)，能促成學(xué)生養(yǎng)成查閱文獻(xiàn)、參與臨床實(shí)踐和撰寫(xiě)論文的好風(fēng)氣，有利于創(chuàng)新人才的培養(yǎng);同時(shí)，改變了學(xué)生純被動(dòng)接受知識(shí)的態(tài)度，學(xué)生能帶著問(wèn)題走進(jìn)課堂，解決問(wèn)題走出課堂。研究性教學(xué)的組織實(shí)施，大大提高了學(xué)生對(duì)《獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的興趣，學(xué)生真正成了教學(xué)的主體，充分發(fā)揮能動(dòng)性，學(xué)生的創(chuàng)新思維能力、合作能力、寫(xiě)作能力和表達(dá)能力等得到了較大提高。

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Exploration on Research Teaching of Veterinary Internal Medicine

YUAN Yan1，2， LIU Xue-zhong1，2， GU Jian-hong1，2， BIAN Jian-chun1，2， XIONG Gui-lin1，2， LIU Zong-ping1，2

（1. College of Veterinary Medicine， Yangzhou University，Yangzhou，Jiangsu 225009，China; 2. Jiangsu Co-innovation Center for Prevention and Control of Important Animal Infectious Diseases and Zoonoses，Yangzhou，Jiangsu 225009，China）

第7篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

與此同時(shí),市內(nèi)某醫(yī)院收到了他的“求救信號(hào)”,根據(jù)這“一口氣”所傳達(dá)的信息,馬上制定了急救方案,確定了老人的具置以后,載著急救人員、對(duì)癥治療設(shè)備和藥物的救護(hù)車(chē)呼嘯而去。

這位患有慢性阻塞性肺病,突發(fā)急性呼吸衰竭,生命危在旦夕的老人由于得到了及時(shí)有效的救治,轉(zhuǎn)危為安。

無(wú)論何時(shí)何地――吹一口氣,醫(yī)院就能馬上收到報(bào)警信號(hào),判斷呼吸系統(tǒng)疾病患者的病情;心臟病患者發(fā)生心血管意外,醫(yī)院也能第一時(shí)間監(jiān)測(cè)到其心臟狀況,盡快趕到現(xiàn)場(chǎng);甚至睡眠時(shí)發(fā)生呼吸暫停,也不用擔(dān)心就此“一睡不醒”,醫(yī)院會(huì)立刻收到報(bào)警信號(hào)……

以上的片段,并不是科幻電影的場(chǎng)景,也不是未來(lái)世界的產(chǎn)物,很可能在最近的幾年就會(huì)出現(xiàn)在我們的身邊。因?yàn)?有一個(gè)人已經(jīng)傾注了大量的心血、集合了先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)、聯(lián)合了優(yōu)秀的科學(xué)家,努力讓這個(gè)“幻想”成真,并且已經(jīng)有了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。他領(lǐng)銜開(kāi)發(fā)的具有國(guó)際領(lǐng)先水平的發(fā)明――基于手機(jī)的遠(yuǎn)程肺功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)即將問(wèn)世,以后還會(huì)陸續(xù)開(kāi)發(fā)出監(jiān)測(cè)心臟功能、睡眠呼吸暫停等的系統(tǒng)。

這個(gè)人就是去年榮登全球呼吸領(lǐng)域最大規(guī)模、影響力最為深遠(yuǎn)的學(xué)術(shù)會(huì)議――美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)名人錄,被ATS稱(chēng)為“一位專(zhuān)注于發(fā)明創(chuàng)造的臨床醫(yī)生、科學(xué)家和導(dǎo)師”的中山醫(yī)院呼吸科主任白春學(xué)教授。

專(zhuān)注于發(fā)明創(chuàng)造,無(wú)疑是對(duì)白春學(xué)教授目前狀態(tài)非常精準(zhǔn)的描述。他發(fā)明的基于RNA干擾的新型抗腫瘤藥物和實(shí)時(shí)熒光光纖血?dú)夥治鰞x,令他兩度捧回上海市頒發(fā)的“發(fā)明金獎(jiǎng)”。他已經(jīng)獲批的發(fā)明專(zhuān)利有4項(xiàng),正在申請(qǐng)的專(zhuān)利有9項(xiàng)。難怪他的學(xué)生說(shuō)他“有時(shí)候癡迷于發(fā)明創(chuàng)造中甚至忘乎所以”。

每項(xiàng)發(fā)明無(wú)不是為臨床服務(wù)

白春學(xué)教授的每項(xiàng)發(fā)明無(wú)不是為臨床服務(wù),他對(duì)發(fā)明創(chuàng)造的癡迷也全因心中裝滿了患者的需要。

“創(chuàng)新性研究具有巨大的幫助患者的潛力,這是我研究的動(dòng)力。”

以發(fā)明遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)肺量計(jì)為例。白教授在管理患者時(shí),即體會(huì)到遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的重要性,去年僅半年時(shí)間便聯(lián)合計(jì)算機(jī)專(zhuān)家研制出樣機(jī),實(shí)現(xiàn)了不需經(jīng)計(jì)算機(jī)上網(wǎng)即可“便捷、實(shí)時(shí)、遠(yuǎn)程”傳送肺功能測(cè)定結(jié)果給有接收終端的醫(yī)療中心,醫(yī)師可及時(shí)分析、判斷結(jié)果,指導(dǎo)患者救治。疾病遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā),對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療模式弊端有著根本意義上的改變,主要優(yōu)勢(shì)如下:

減少就醫(yī)次數(shù)遠(yuǎn)程醫(yī)療的出現(xiàn),可以大大減少慢性病患者反復(fù)就醫(yī)的次數(shù),患者只要在家中,數(shù)據(jù)傳到醫(yī)院,便可由醫(yī)生診斷開(kāi)方。

擴(kuò)大名醫(yī)的服務(wù)效率一個(gè)醫(yī)生再能干,一次門(mén)診也只能看幾十個(gè)患者。有了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng),一個(gè)名醫(yī)一天甚至可以為數(shù)百個(gè)患者服務(wù),大大提高了服務(wù)效率。

提高急救的效率有些患者突發(fā)急癥,就算自己不會(huì)或者沒(méi)有能力報(bào)警,醫(yī)院也能迅速收到報(bào)警信號(hào),就近派醫(yī)生進(jìn)行救助,可以大大減少急性突發(fā)疾病的死亡率。

簡(jiǎn)言之,疾病遠(yuǎn)程檢測(cè)系統(tǒng)是結(jié)合IT、無(wú)線傳感和物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù),提出了物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)應(yīng)用的易醫(yī),以達(dá)到:易防病、易診斷、易治療、易與名醫(yī)交流;易將健康風(fēng)險(xiǎn)降到最低;易將健康質(zhì)量提升最高;易更好地享受人生和成就的“四易三效”目標(biāo)。詳見(jiàn)“易醫(yī)”網(wǎng)站(省略)。

又比如,有些呼吸系統(tǒng)危重患者(重癥呼吸衰竭患者),臨床需要連續(xù)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)的血液氣體(簡(jiǎn)稱(chēng)血?dú)?,但是不可能每分鐘都抽血,甚至每小時(shí)抽一次血都很難做到,而實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地掌握血?dú)馇闆r,對(duì)正確制定治療方案有著至關(guān)重要的作用。于是,白春學(xué)教授發(fā)明了實(shí)時(shí)熒光光纖血?dú)夥治鰞x,將一個(gè)無(wú)線熒光傳感器放到血管里,使實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)獬蔀楝F(xiàn)實(shí)。

……

談起研究之路,白教授的臉上有掩飾不住的自豪,“研無(wú)止境,但有捷徑。這需要時(shí)刻帶著有準(zhǔn)備和高悟性的頭腦。”

更是一位卓越的“導(dǎo)師”

白春學(xué)教授在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)明上的光芒太盛,似乎蓋住了他作為“導(dǎo)師”這個(gè)角色的卓越。事實(shí)上,他也是一名對(duì)學(xué)生要求嚴(yán)格、悉心指導(dǎo)的優(yōu)秀導(dǎo)師。

他的博士研究生楊冬、張子強(qiáng)的論文在2009年歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)年會(huì)眾多論文中脫穎而出,獲得“論文銀獎(jiǎng)”。中國(guó)學(xué)者獲此殊榮者甚少,一個(gè)科室同時(shí)有兩名獲獎(jiǎng)?wù)吒请y得。楊冬博士的論文首次探討了Peroxiredoxin6基因在急性肺損傷中的作用,深入研究了急性肺損傷的新機(jī)制;張子強(qiáng)博士的論文發(fā)現(xiàn)了水通道蛋白可能成為肺癌治療的新靶點(diǎn)。另兩位博士生沈瑤和佘君獲得支持,在亞太2009年會(huì)做論文報(bào)告四次,充分展現(xiàn)了中國(guó)實(shí)力。

白教授的學(xué)生們所做的創(chuàng)新性工作與白教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)重視對(duì)青年學(xué)生的培養(yǎng)密不可分。

白教授在學(xué)生的眼里,最打動(dòng)人的不是他“有悟性”的頭腦,也非他的要求嚴(yán)格,而是他自始至終的勤奮。

他的學(xué)生說(shuō):“白老師一般通過(guò)郵件給我們安排當(dāng)天的工作,幾乎每次的郵件發(fā)送時(shí)間都在凌晨5點(diǎn)左右。如果是前一天一定要發(fā)的郵件,大部分都是夜里12點(diǎn)左右發(fā)出。”“他不管多忙,我們寫(xiě)的材料或者文章,他都會(huì)仔細(xì)閱讀、修改、提意見(jiàn),每次拿到經(jīng)他仔細(xì)修改的文章,心里都在想,肯定又是白老師熬夜做出來(lái)的。因?yàn)榘滋斓乃麑?shí)在太忙了。”

做一個(gè)項(xiàng)目,他盡管已經(jīng)有了全盤(pán)的思路,但仍會(huì)放手讓學(xué)生去做,中途遇到困難或者以學(xué)生的能力達(dá)不到了,他再接著完成,這樣的方式讓每個(gè)學(xué)生都有動(dòng)手學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。“每個(gè)人能力有限,我不強(qiáng)求你,但前提是,你盡力了。”

白教授的言傳身教讓學(xué)生們受益終身。

第8篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

【關(guān)鍵詞】 兒童； 慢性咳嗽； 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘（CVA）又稱(chēng)為隱匿性哮喘或者過(guò)敏性哮喘，屬于支氣管哮喘的一種特殊亞型，在臨床上主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，伴有或者不伴咳嗽，于夜間或清晨加重，在患兒活動(dòng)后咳嗽癥狀可加重，持續(xù)時(shí)間常較長(zhǎng)，肺部檢查常常沒(méi)有陽(yáng)性體征，抗生素治療無(wú)效，其嚴(yán)重影響了患兒及家長(zhǎng)的生活質(zhì)量［1］。以往由于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致在臨床診斷上醫(yī)務(wù)人員常將此病與支氣管疾病相混淆，造成誤診。現(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院于2008年12月～2010年12月收治的40例咳嗽變異性哮喘患兒的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例咳嗽變異性哮喘患兒中男23例，女17例，年齡1～3歲8例，4～6歲6例，7～9歲18例，10～12歲8例；病程為1～36個(gè)月；發(fā)病季節(jié)：春季18例，夏季7例，秋季4例，冬季11例；40例患兒中有29例有明顯的誘因，其中14例由上呼吸道感染引起，6例是由于氣候變化引起，5例是由于聞到油漆等刺激性氣體引起，4例是由于劇烈運(yùn)動(dòng)所引起的。本組40例患兒最后的診斷均符合全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組于1998年修訂的咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 臨床表現(xiàn) 40例患兒均有慢性咳嗽的癥狀，于夜間或者清晨癥狀較嚴(yán)重，其中17例為干咳，7例為刺激性咳嗽，咳嗽時(shí)伴有痰者有16例；咳嗽發(fā)作時(shí)間：18例以夜間咳嗽為主，占45.00%，15例以清晨咳嗽為主，占37.50%，6例全天均有咳嗽癥狀，占15.00%；27例患兒干咳無(wú)痰，占67.50%，13例患兒咳少量白色稀薄痰，占32.50%；17例患兒伴有鼻癢、鼻塞以及咽癢、流涕等感冒樣癥狀，占42.50%，11例患兒經(jīng)常感到氣促和胸悶，占27.50%；家族中有過(guò)敏史者21例，占52.50%，有個(gè)人過(guò)敏史者26例，占65.00%，其中21例為濕疹，3例為過(guò)敏性鼻炎，2例為蕁麻疹；查體：21例（52.50%）患兒咽部有充血癥狀，但其肺部沒(méi)有任何的陽(yáng)性體征；12例（30.00%）患兒雙肺呼吸音粗糙，5例（12.50%）患兒肺部可以聞及少量痰鳴音，2例（5.00%）患兒肺部可以聞及少量干濕性音。

1.3 輔助檢查 本組40例咳嗽變異性哮喘患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)均正常；胸部X線檢查：7例患兒雙肺紋理增粗，其余33例均正常；11例患兒的嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.35×109/L；免疫球蛋白檢測(cè)結(jié)果顯示，所有患兒的IgE均升高。

1.4 誤診情況 本組40例患兒在確診時(shí)均被誤診，其中17例患兒由于有反復(fù)咳嗽、流涕并伴有免疫力低下被誤診為反復(fù)呼吸道感染，占42.50%；9例患兒由于咳嗽伴痰多被誤診為支氣管炎；12例患兒由于血清肺炎支原體抗體呈陽(yáng)性及其肺部X線的改變被誤診為支原體肺炎；6例患兒由于表現(xiàn)為咽部不適和長(zhǎng)期咳嗽被誤診為慢性咽炎；5例患兒表現(xiàn)為痙攣性咳嗽被誤診為百日咳；2例患兒由于PPD試驗(yàn)陽(yáng)性及其X線的改變被誤診為原發(fā)性肺結(jié)核。誤診時(shí)間：2～20個(gè)月。

1.5 治療方法 在診斷明確后，所有患兒均立即給予抗哮喘治療，其治療原則與典型支氣管哮喘一樣，應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑和茶堿類(lèi)等平喘藥及糖質(zhì)激素，可以使咳嗽癥狀得以有效緩解。本組患兒均給予吸入喘康速、普米克或者舒利迭，同時(shí)口服酮替芬。在藥物治療的同時(shí)，要盡量避免和消除可能會(huì)引起疾病發(fā)作的誘發(fā)因素。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)積極的治療，40患兒中顯效21例，占52.50%；有效18例，占45.00%；無(wú)效1例，占2.50%。

3 討論

咳嗽是小兒常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病癥狀，常發(fā)生于上、下呼吸道感染、哮喘以及肺結(jié)核等疾病，多數(shù)情況下使用抗生素進(jìn)行治療可以使咳嗽癥狀減輕，并且逐漸消失，但是有些病例在經(jīng)過(guò)使用多種抗生素和止咳化痰藥物的治療后，其咳嗽癥狀絲毫沒(méi)有減輕，并且遷延難愈，這種患兒往往就是患有咳嗽變異性哮喘［2］。

咳嗽變異性哮喘又叫過(guò)敏性咳嗽，在臨床上沒(méi)有典型的表現(xiàn)，其主要癥狀常只有慢性咳嗽，以夜間和晨起為重。本組40例患兒均有慢性咳嗽的癥狀，并且于夜間或者清晨癥狀較為嚴(yán)重，其中18例以夜間咳嗽為主，占45.00%，15例以清晨咳嗽為主，占37.50%，6例全天均有咳嗽癥狀，占15.00%。因該病主要表現(xiàn)為慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作，因而在臨床上常首先想到是呼吸道感染，容易引起誤診。本組40例患兒在確診前均被誤診，其中17例被誤診為反復(fù)呼吸道感染，9例被誤診為支氣管炎，12例被誤診為支原體肺炎，6例被誤診為慢性咽炎，5例被誤診為百日咳，2例被誤診為原發(fā)性肺結(jié)核，誤診時(shí)間為2～20個(gè)月。誤診會(huì)延誤治療的時(shí)機(jī)，使病情不斷發(fā)展惡化。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)本病有深入的認(rèn)識(shí)。本病一年四季均可發(fā)病，以春季較為多見(jiàn)。本組40患兒中，有18例為春季發(fā)病，占有45.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本病的發(fā)病原因主要是上呼吸道感染,，其次是冷空氣吸入，個(gè)人或家族過(guò)敏史也是其誘發(fā)因素之一。本組40例患兒中，有17例伴有鼻癢、鼻塞以及咽癢、流涕等上呼吸道感染癥狀，占42.50%。

在治療上，因?yàn)樵摬儆谙囊环N潛在形式，所以應(yīng)該按照典型的哮喘來(lái)進(jìn)行治療，使患兒吸入β2受體激動(dòng)劑和茶堿類(lèi)等平喘藥及糖質(zhì)激素等，可使患兒的咳嗽癥狀逐漸減輕［3］。本組40例患兒經(jīng)過(guò)積極的治療后，顯效21例，占52.50%，有效18例，占45.00%，無(wú)效1例，占2.50%。說(shuō)明該治療方法對(duì)咳嗽變異性哮喘有較好的療效。

綜上所述，在臨床上如果患兒表現(xiàn)為無(wú)明顯發(fā)熱感染征象的原因不明的咳嗽，尤其是在應(yīng)用抗生素和止咳化痰的藥物治療無(wú)效時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒的病史，及早對(duì)患兒進(jìn)行全面的查體，包括胸部X線拍片、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等，爭(zhēng)取早期診斷。一旦確診，應(yīng)及早給予針對(duì)性的治療。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 于永軍,李樹(shù)林.淺談兒童咳嗽變異性哮喘的臨床特點(diǎn).黑龍江醫(yī)學(xué),2009,33（12）:929-930.

［2］ 劉艷,楊中文,劉勝.咳嗽變異性哮喘117例.實(shí)用兒科雜志,2003,18（9）:747-748.

第9篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；肺動(dòng)脈高壓；發(fā)病機(jī)制

Research advances in pathogenesis of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease

MA Jia，DENG Jie， JIN Xingfang，Yang Li

（Department of Geriatrics ，Yanan Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650051，China）

Abstract：Objective Pulmonary hypertension（PH）is a common complication of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.In COPD，There are Pulmonary inflammation、Systemic inflammation、Renin- angiotensin system、 endothelial dysfunction and so on，and the interaction of these factors. All the contribute to the development of PH in COPD.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease；Pulmonary hypertension；Pathogenesis

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康。目前COPD居全球死亡原因的第4位.世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。COPD發(fā)病率在中國(guó)40歲以上人群中高達(dá)8.2%[1]，肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是COPD的一個(gè)重要的合并癥。近來(lái)，隨著基礎(chǔ)與臨床研究的進(jìn)展，學(xué)者對(duì)COPD相關(guān)PH的可能的發(fā)病機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)，為COPD合并PH的治療提供新的思路。只有對(duì)因干預(yù)及治療，才可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善患者的生活質(zhì)量，降低疾病的致殘率和病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

1 COPD合并PH的相關(guān)定義

COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓定義為平均肺動(dòng)脈壓力（mean pulmonary artery pressure，mPAP）>20 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病和（或）有低氧血癥。COPD合并重度肺動(dòng)脈高壓的定義為平均肺動(dòng)脈壓力>35mmHg[2]。上述標(biāo)準(zhǔn)為右心導(dǎo)管數(shù)據(jù)。目前國(guó)際推薦的超聲心動(dòng)圖擬診肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為≥40mmHg[3]。在不合并肺動(dòng)脈瓣狹窄及流出道梗阻情況時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）等于右室收縮壓（RVSP）。可通過(guò)多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量收縮期右室與右房壓差來(lái)估測(cè)RVSP。按照改良伯努利方程，右房、室壓差大約等于4V2，V是三尖瓣最大反流速度（m/s）。RVSP =4V2+RAP（右房壓），右房壓可以用標(biāo)準(zhǔn)右房壓5～10mmHg計(jì)算，也可以用吸氣末下腔靜脈塌陷程度估測(cè)值。右心導(dǎo)管檢查是診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但其是一種有創(chuàng)性檢查，臨床上有一定危險(xiǎn)性，故右心導(dǎo)管檢查不能作為COPD患者的常規(guī)檢查。目前多普勒超聲心動(dòng)圖雖然在COPD患者中的應(yīng)用存在著一定的技術(shù)問(wèn)題，但仍然是肺動(dòng)脈高壓的最佳無(wú)創(chuàng)檢查方法，也是臨床上一項(xiàng)重要的檢查技術(shù)。

2 流行病學(xué)

臨床上，由于右心導(dǎo)管檢查為有創(chuàng)性、高危性檢查，而僅從超聲心動(dòng)圖的檢查判斷會(huì)發(fā)生某些誤差。故掌握COPD患者中肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病情況資料相當(dāng)困難。Thabut等對(duì)將進(jìn)行肺減容術(shù)和肺移植的COPD患者進(jìn)行了研究，215例患者中輕度（mPAP為26～35mmHg）、中度（mPAP為36～45mm Hg）、重度（mPAP>45 mm Hg）PH的發(fā)生率分別為36.7%、9.8%、3.7%[4]。Chaouat等對(duì)998例COPD患者研究發(fā)現(xiàn)，998例COPD患者（第1s用力呼氣量/肺活量≤60%）中約50%的患者mPAP>20 mm Hg，其中5.8%的患者mPAP>35mmHg[2，5]。Weitzenblum等研究發(fā)現(xiàn)平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）與COPD的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。而且mPAP在COPD患者中為影響疾病進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是重要的預(yù)后因素。如果患者有相似的氣流受限程度，而mPAP高于正常值時(shí)，其預(yù)期壽命將明顯減少。與不伴有PH的患者相比較，如果COPD患者mPAP>25mmHg（1 mm Hg=0.133kPa），其5年生存率顯著降低。在中度和重度氣流受限的患者中，如果其mPAP>18mmHg，則急性加重的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。嚴(yán)重氣流受限、需長(zhǎng)期氧療的患者，如果mPAP>25mmHg，則5年生存率由62.2%下降到36.3%[2]。

3 發(fā)病機(jī)制

3.1炎癥反應(yīng) COPD患者肺血管重塑和功能異常與肺血管壁的炎癥反應(yīng)相關(guān)[2]，肺動(dòng)脈壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及內(nèi)膜層的增厚存在相關(guān)關(guān)系[6]。COPD的系統(tǒng)性炎癥也參與了發(fā)生肺動(dòng)脈高壓形成。

3.1.1局部炎癥 研究認(rèn)為，COPD是以累及氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（主要是Th1型T淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞）和中性粒細(xì)胞在肺部聚集并被激活（Barnes PJ，2008），這些炎性細(xì)胞通過(guò)釋放不同的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、蛋白酶、氧自由基等發(fā)揮作用，介導(dǎo)了COPD中的非特異性炎癥反應(yīng)，參與肺血管的重構(gòu)和功能改變，從而導(dǎo)肺動(dòng)脈高壓形成。目前已發(fā)現(xiàn)有50多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)與COPD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)（王勝，徐風(fēng)珍，陳余清.2006），其中研究得比較清楚的有白介素-8（interleukin-8，IL-8）、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-12（IL-12）、白介素-18（IL-18）、瘤壞死因子-a（tumornecrosis factor， TNF-a）、干擾素-r（INF-r）、白三烯B4（LTB4）。

白介素-8（interleukin-8，IL-8）是一種重要的趨化因子，它是由單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的，其重要的生物學(xué)功能為趨化炎性細(xì)胞到達(dá)炎癥部位，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞激活。生理情況下，IL-8誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞激活，有助于炎性細(xì)胞到達(dá)炎癥部位而殺傷致病微生物進(jìn)而控制感染，但病理情況下IL-8可持續(xù)高表達(dá)，其結(jié)果是誘導(dǎo)各種炎癥介質(zhì)（氧自由基、組胺、花生四烯酸等）大量釋放，使氣道炎癥加重，進(jìn)一步影響患者肺功能。Damia Ade 等[7]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者誘導(dǎo)痰中IL-8 水平明顯高于健康吸煙者，IL-8水平與氣道阻塞程度、呼吸困難程度呈正相關(guān)，表明IL-8 與COPD 病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，IL-8與呼吸困難指數(shù)、肺功能第1s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值（%）和第1s用力呼氣容積/用力肺活量呈明顯的負(fù)相關(guān)[8]。提示COPD患者的氣道阻力增加與IL-8升高有關(guān)，并且IL-8升高可以使通氣功能和換氣功能下降，進(jìn)一步加重呼吸功能損害。織慢性損傷、肺功能降低的重要原因。紀(jì)穎等[9，12]研究發(fā)現(xiàn)，IL-8參與COPD 呼吸道炎癥的發(fā)生、發(fā)展，并貫穿COPD 病程始終，檢測(cè)IL-8水平可間接反映COPD 病情的嚴(yán)重程度，IL-8水平可作為監(jiān)測(cè)病情、觀察療效及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。

3.1.2系統(tǒng)炎癥 炎癥因素在COPD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起了關(guān)鍵性的作用，炎癥反應(yīng)不僅存在于呼吸系統(tǒng)局部，而是全身系統(tǒng)性的。Meilan[10]等提出，系統(tǒng)性炎癥存在于COPD的發(fā)生發(fā)展的每一個(gè)階段，COPD與肺血管重塑相互影響，系統(tǒng)性炎癥可能發(fā)揮了重要的作用，與肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制相關(guān)的反映系統(tǒng)性炎癥的因子如IL-6、TNF、MMP-9、MCP-1以及高敏感性的C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），而且CRP的水平與COPD的發(fā)生、發(fā)展以及患者的再住院和死亡都相關(guān)，這都提示COPD中的炎癥反應(yīng)具有系統(tǒng)性。目前認(rèn)為炎癥是慢性阻塞性肺疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓發(fā)展過(guò)程中的核心機(jī)制[11]，血管壁炎癥反應(yīng)在肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用。另外AngII參與了血管壁的炎癥反應(yīng)，血漿血管緊張素Ⅱ（AngII）引起血管重構(gòu)的機(jī)制之一就是炎癥反應(yīng)，它可以通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、促炎癥反應(yīng)因子比如核因子-kB（nuclear factorkappa B， NF-Kb）以及化學(xué)增活素引起血管壁的炎癥，AngII還可以刺激內(nèi)皮素-1的生成，內(nèi)皮素-l又是血管壁慢性炎癥的重要的調(diào)節(jié)因子。

3.2腎素-血管緊張素系統(tǒng)（rennin-angiotensin system，RAS） RAS早已被公認(rèn)為心血管系統(tǒng)最重要、歷史最悠久的生物活性物質(zhì)之一。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)RAS在慢性阻塞性肺疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓發(fā)展中起關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)肺組織也存在獨(dú)立的RAS。首先，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）在肺組織中的含量最豐富，且活性最強(qiáng)，主要分布在肺血管內(nèi)皮，血管緊張素Ⅱ（angiotensin，AngⅡ）在此生成，AngⅡ可通過(guò)旁分泌、自分泌及胞內(nèi)結(jié)合等方式作用于肺血管壁靶細(xì)胞發(fā)揮作用；其次，肺組織可檢測(cè)到RAS各組分的表達(dá)[12]。 RAS參與肺動(dòng)脈高壓的主要病理過(guò)程為肺動(dòng)脈收縮和肺血管重塑、肺血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)等。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在COPD前期即慢性支氣管炎階段出現(xiàn)早期肺通氣功能障礙時(shí)，體內(nèi)RAS水平即可升高，尤以血漿血管緊張素Ⅱ（Ang1I）升高明顯，并與低氧血癥無(wú)關(guān)。AngII參與了肺動(dòng)脈高壓的形成，慢性缺氧時(shí)，Ang II可以使血管緊張度升高，還導(dǎo)致成纖維細(xì)胞分泌更多的膠原、血管平滑肌細(xì)胞肥厚及內(nèi)皮功能障礙，使小動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜、外膜重構(gòu)增厚，肺血管阻力增加，使肺動(dòng)脈壓力升高。Ang II可以通過(guò)強(qiáng)有力的直接收縮小動(dòng)脈升高血壓，它還參與了血管壁的氧化應(yīng)激、細(xì)胞外基質(zhì)改變及炎癥反應(yīng)過(guò)程，可以使血管平滑肌增生和肥厚、細(xì)胞外基質(zhì)增加，從而使血管壁腔比增加；另外，它還可直接引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，使擴(kuò)血管因子如如一氧化氮（NO）、前列腺素（PG）生成減少，縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素生成增多，故Ang II在血管重構(gòu)中發(fā)揮極為重要的作用。AngⅡ與炎癥反應(yīng)相關(guān)，而COPD發(fā)病過(guò)程中同時(shí)存在著肺局部炎癥和系統(tǒng)性炎癥，研究發(fā)現(xiàn)大部分的COPD患者，尤其是合并肺動(dòng)脈高壓的患者口服ACEI與ARB類(lèi)藥物，可臨床獲益[13]。臨床試驗(yàn)證實(shí)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）這兩類(lèi)藥物可以緩解COPD患者的病情。John等[14]3臨床研究提示，他汀類(lèi)藥物、ACEI、ARB不僅有心血管保護(hù)作用，還可以降低COPD患者心血管疾病的發(fā)病率，更重要的是它們可以改善COPD本身狀況，能降低COPD患者的再住院率，ACEI與ARB其可能的機(jī)制是抑制了AngII對(duì)肺組織的損傷。

3.3肺血管皮功能障礙 內(nèi)皮細(xì)胞為單層扁平或多角形的細(xì)胞覆蓋于血管內(nèi)膜表面，不僅是一種屏障結(jié)構(gòu)，而且具有凋節(jié)血管舒縮功能、血流穩(wěn)定性和血管重塑等重要生理作用，可以分泌擴(kuò)血管物質(zhì)如一氧化氮（NO）、前列腺素（PG）及縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素（ ET）。肺臟是含PG量最多的器官，也是PG合成代謝的主要場(chǎng)所之一。內(nèi)皮素-1（ET-1）是含有21個(gè)氨基酸的多肽，在內(nèi)皮細(xì)胞中，大內(nèi)皮素在內(nèi)皮轉(zhuǎn)化酶的作用下變?yōu)镋T-1，ET-1是最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，它有著很強(qiáng)的血管收縮和促有絲分裂作用。

肺循環(huán)平均壓力為體循環(huán)的十分之一，且肺血管對(duì)環(huán)境變化有著很強(qiáng)的舒張調(diào)節(jié)能力。肺血管內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)肺血管緊張度上起了極為重要的作用，且保持肺泡毛細(xì)血管膜的屏障功能及完整性，還參與了血管新生和炎癥反應(yīng)，故肺血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性至關(guān)重要。血管緊張度取決于舒縮血管物質(zhì)的平衡。肺血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO和PG等血管擴(kuò)張因子，這些因子在調(diào)節(jié)血管的緊張度上發(fā)揮重要作用，內(nèi)皮功能障礙可以使這些因子生成減少，從而引起肺血管過(guò)度收縮，進(jìn)而導(dǎo)致肺血管重構(gòu)及肺動(dòng)脈高壓的形成。在缺氧的情況下，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)增加，目前一致認(rèn)為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子參與了缺氧下肺血管的重構(gòu)[15]。再次，ET-1被認(rèn)為在由缺氧所致的肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展過(guò)程中起了很重要的作用，在缺氧的情況下，內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生更多的ET-1，原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的體循環(huán)中ET-1的水平都是升高的。ET-1除了發(fā)揮很強(qiáng)的血管收縮作用，在肺血管的重構(gòu)過(guò)程中也起了重要作用[16]。另外內(nèi)皮功能障礙使得內(nèi)皮細(xì)胞不能阻止循環(huán)中單核細(xì)胞的粘附，從而也不能阻止了多種炎癥反應(yīng)的發(fā)生及炎癥介質(zhì)的釋放。總之，內(nèi)皮功能障礙在COPD患者肺動(dòng)脈高壓形成過(guò)程中起了重要的作用。臨床多個(gè)大型研究發(fā)現(xiàn)他汀類(lèi)藥物/ACEI對(duì)COPD患者的各種轉(zhuǎn)歸均有益，包括急性發(fā)作次數(shù)、COPD相關(guān)插管次數(shù)和時(shí)間、COPD相關(guān)肺動(dòng)脈高壓、肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、COPD死亡率和全因死亡率等[13-14，17-22]。他汀類(lèi)藥物/ACEI有抑制炎癥反應(yīng)、抑制腎素一血管緊張素系統(tǒng)、改善內(nèi)皮功能、阻抑肺血管重塑，在肺動(dòng)脈高壓病情進(jìn)展的各個(gè)環(huán)節(jié)都有抑制作用，可以明顯緩解肺動(dòng)脈高壓。

綜上所述，COPD并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，多種因素可能同時(shí)存在，相互影響，相互作用。目前發(fā)病機(jī)制研究有了新的進(jìn)展，肺部局部炎癥、全身系統(tǒng)性炎癥、腎素一血管緊張素系統(tǒng)、肺血管皮功能障礙，以及上述因素的互相作用，均與COPD時(shí)的肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生密切相關(guān)。發(fā)病機(jī)制研究的新進(jìn)展為臨床治療開(kāi)辟了新的思路。以期對(duì)因干預(yù)及治療，阻抑病情的發(fā)展。

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