城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系精選(九篇)

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第1篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系范文

首先可以確認(rèn)一點(diǎn)，神木模式并非免費(fèi)醫(yī)療。門診有上限，住院報(bào)銷有起付線。與中央政府前不久公布的醫(yī)療體制改革新方案相比，其吸引人之處是，提高了重大疾病治療的封頂線，財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)也高很多。

不過，神木模式還有一個(gè)重大突破，這就是城鄉(xiāng)一體化。神木的制度規(guī)定，擁有神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制。而前不久公布的醫(yī)改新方案仍然延續(xù)了舊體制，實(shí)行幾套醫(yī)療保障制度：政府公務(wù)員享有公費(fèi)醫(yī)療制度，城市有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障兩個(gè)體系，鄉(xiāng)村又有新農(nóng)合體系。這樣的安排顯然具有“過渡性”的考慮。如果眼下由于條件所限只能如此，那么，將來應(yīng)該是全民平等實(shí)現(xiàn)醫(yī)保，而且越快越好。

因此，神木模式相比現(xiàn)有體系邁出了一大步，它打破了城鄉(xiāng)之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入到單一醫(yī)療保障體系中。這才真正合乎政府建立醫(yī)療保障體系的基本原則，也合乎財(cái)政的基本原則。不管政府準(zhǔn)備花費(fèi)多少錢，向民眾提供多少福利，最終要實(shí)現(xiàn)平等地覆蓋全體民眾。

當(dāng)然，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，神木模式也存在缺陷。這個(gè)體系也不是全民的，因?yàn)椋磪⒓映青l(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能享有該福利。當(dāng)然，神木已相當(dāng)接近了，全國的制度又當(dāng)如何？

另一方面，神木模式中的“免費(fèi)”機(jī)制，似乎有一些問題。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，全民免費(fèi)模式難以長期維持下去。神木縣得資源之利，政府的財(cái)政收入規(guī)模較大，因而有了這次免費(fèi)試驗(yàn)。但是，起付線以上的住院費(fèi)用由縣財(cái)政在較高的封頂線之下全部買單，將會(huì)誘導(dǎo)人們盲目住院。醫(yī)院也會(huì)與患者合謀，盡可能地讓患者住院。

這樣，政府財(cái)政支出將會(huì)急劇膨脹，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)將會(huì)嚴(yán)重不足，因?yàn)槿藗儗?duì)醫(yī)療服務(wù)的需求沒有止境。在醫(yī)療服務(wù)資源緊張的情況下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也不可避免地會(huì)出現(xiàn)腐敗。

因此，在起付線以上、封頂線以下的醫(yī)療支出全部免費(fèi)，可能不是可取的醫(yī)療保障制度。神木縣可以考慮引入一些機(jī)制，約束患者和醫(yī)院。這種機(jī)制大體上可有兩種：一種是讓患者承擔(dān)一部分費(fèi)用，以此向患者提供一種激勵(lì)約束機(jī)制，約束他控制住院時(shí)間，并通過他來控制醫(yī)生、醫(yī)院的行為；另一種則是引入中介組織，比如強(qiáng)制個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)市場是競爭性的，由它們來約束醫(yī)院。

那么，如何讓城鄉(xiāng)居民付得起自費(fèi)部分或購買保險(xiǎn)？一方面，政府可以減稅，將更多財(cái)富留給民眾。另一方面，可以考慮實(shí)行米爾頓?弗里德曼曾建議的“負(fù)所有稅”，即對(duì)達(dá)不到個(gè)人所得稅起征點(diǎn)的所得稅補(bǔ)貼，讓收入較低群體得到一筆收入。

第2篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系范文

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 醫(yī)藥衛(wèi)生 醫(yī)療保障 【中圖分類號(hào)】R-012 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障問題，是當(dāng)前我國社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一，涉及到我國未來醫(yī)療保障體系的發(fā)展與完善。北京大學(xué)課題組（以下簡稱課題組）立足于我國國情和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實(shí)際，堅(jiān)持科學(xué)的方法論，從多學(xué)科、多層次、多角度、多領(lǐng)域進(jìn)行整體性調(diào)查與研究。課題組調(diào)研采用多階段分層隨機(jī)科學(xué)抽樣，抽取了北京、天津、重慶3個(gè)直轄市和黑龍江、山東、河北、遼寧、陜西、山西、貴州7個(gè)省30個(gè)縣（區(qū)）、60個(gè)鄉(xiāng)村和城市社區(qū)，查閱相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料、開展實(shí)地考察，力求調(diào)研具有廣泛的代表性。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，整體上看，3個(gè)直轄市、7個(gè)省都建立了較為完整的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例逐年提高，民眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。近幾年，各地又建立了大病保險(xiǎn)制度，將醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定額度的患者納入大病保障范圍。有些省市的大病統(tǒng)籌政策內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到75%，有效緩解了因病致貧、因病返貧。受訪民眾對(duì)醫(yī)療保障的總體評(píng)價(jià)比較滿意。但調(diào)研也發(fā)現(xiàn)一些地方的醫(yī)療保障仍存在一些不容忽視的問題，主要是醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)滯后于醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

城鄉(xiāng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，民眾對(duì)醫(yī)療保障的獲得感不夠高

城鄉(xiāng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，農(nóng)村尤為突出。其中主要不是醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施差或醫(yī)療配備少，而是缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才。盡管各級(jí)政府每年對(duì)于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入有大幅度增長，但大多用于保需方，即增加醫(yī)療保障資金，直接投入縣（區(qū)）醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)不僅數(shù)額少，而且大多用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置，醫(yī)務(wù)人員薪酬等日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)仍要靠醫(yī)療服務(wù)收入解決，導(dǎo)致醫(yī)院采用過度檢查和多用自費(fèi)藥品等手段以增加收入。盡管醫(yī)保基金最終都要補(bǔ)償?shù)结t(yī)院，但由于大醫(yī)院能力強(qiáng)、水平高、治療疑難病癥多，獲得的醫(yī)保基金補(bǔ)償就多，醫(yī)務(wù)人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)也就高；而縣（區(qū)）醫(yī)院由于能力弱、水平低，治療疑難病癥少，獲得的醫(yī)保基金補(bǔ)償也就少，醫(yī)務(wù)人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)也就低。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，由于能夠開設(shè)的診療項(xiàng)目少、能力差，獲得的醫(yī)保基金補(bǔ)償較少，醫(yī)務(wù)人員薪酬只能靠財(cái)政支付，標(biāo)準(zhǔn)更低。利益導(dǎo)向使鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人才流失較為嚴(yán)重，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空有新建的服務(wù)樓，而病人卻寥寥無幾，主要是缺少優(yōu)質(zhì)人才。

民眾對(duì)醫(yī)療保障的獲得感不夠高。在調(diào)研中，很多受訪群眾反映醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例與政策公布的報(bào)銷比例差距較大。醫(yī)保規(guī)定政策內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，而實(shí)際報(bào)銷比例只有50%左右。究其原因，是醫(yī)保制度規(guī)定了報(bào)銷范圍和目錄，納入目錄的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例可以達(dá)到70%，另外還有大量的藥品、檢查費(fèi)、床位費(fèi)等，未列入報(bào)銷目錄，全部由患者自費(fèi)。由此造成政策報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例的差距。應(yīng)當(dāng)看到，由于目前我國醫(yī)保籌資水平比較低，財(cái)政撥款以及企事業(yè)和居民繳費(fèi)也難以快速增加醫(yī)保基金，醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷比例不可能很高。問題在于，很多未列入報(bào)銷目錄的自費(fèi)藥品和醫(yī)療項(xiàng)目，也是治療疑難雜癥不可缺少的。而且越是大病、重病患者，自費(fèi)比例越高，負(fù)擔(dān)越重。政府主管部門對(duì)于公立醫(yī)院使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，缺乏規(guī)范的限制，致使一些重病患者意見較大。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物不適應(yīng)患者就t需求。不少民眾反映，目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物品種很少，常備藥物數(shù)量很小，給社區(qū)民眾特別是常見病、老年病、慢性病患者帶來很多不便，影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門人”作用的發(fā)揮。北京市大型醫(yī)院平均常備藥約1200個(gè)品規(guī)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只有220個(gè)，差距較大。適應(yīng)社區(qū)民眾日常用藥需求，適當(dāng)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常備藥品種和數(shù)量，是應(yīng)當(dāng)盡快解決的問題。此外，政府主管部門對(duì)于社會(huì)藥店的經(jīng)營行為缺乏嚴(yán)格監(jiān)管，有些定點(diǎn)藥店不僅直接刷醫(yī)保卡銷售藥品，也刷醫(yī)保卡銷售化妝品、食品、清潔用品等非藥商品。這些行為雖然使未患病的民眾得到了實(shí)惠，卻違反了國家醫(yī)保政策，侵蝕了醫(yī)保基金，實(shí)際上損害了民眾健康利益，應(yīng)當(dāng)引起政府醫(yī)保部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的高度重視。

居民重復(fù)參保與異地報(bào)銷難問題并存，有些醫(yī)保政策不適應(yīng)民眾的實(shí)際需求

居民重復(fù)參保與異地報(bào)銷難問題并存。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些外出農(nóng)民工既在老家參加了新農(nóng)合，又在打工地參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。出現(xiàn)這個(gè)問題的原因，主要是目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保屬于兩種制度、兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，信息相互分割，存在一些漏洞。盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是一個(gè)不能回避的問題。此外，城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)報(bào)銷難的問題比較突出。有些外出農(nóng)民工及隨遷老人、子女，在原籍參加新農(nóng)合，到打工地就醫(yī)不能報(bào)銷，得自己先墊付費(fèi)用，年終再回家報(bào)銷；導(dǎo)致有的不能及時(shí)就醫(yī)，耽誤病情。出現(xiàn)這個(gè)問題，主要是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級(jí)比較低，有的是市級(jí)統(tǒng)籌，有的是縣級(jí)統(tǒng)籌，各省沒有建立結(jié)算中心，省與省之間沒有互聯(lián)互通的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。隨著我國城鎮(zhèn)化建設(shè)不斷加快，人口流動(dòng)量日益增加，跨縣（區(qū)）、跨省市的異地就醫(yī)數(shù)量越來越大，應(yīng)盡快提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，并研究建立各省、自治區(qū)、直轄市之間的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算制度。

有些醫(yī)保政策不適應(yīng)民眾的實(shí)際需求。目前的醫(yī)保制度是，根據(jù)居民的戶籍和身份分別參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，不符合變化了的新情況。2015年調(diào)查結(jié)果顯示，有超過三成的受訪民眾希望參加其他類型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。有的農(nóng)民工及其子女進(jìn)城后希望參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有些城鎮(zhèn)下崗職工因原有企業(yè)難以繳納醫(yī)保費(fèi)用，希望參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，也有些收入水平較高又患病的自由職業(yè)者希望加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。這些都是隨著居民的就業(yè)、居住、收入等客觀條件變化而出現(xiàn)的新情況。如何適應(yīng)這些居民的合理需求，建立起權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障制度，維護(hù)公眾健康權(quán)益，是擺在各級(jí)政府及全社會(huì)面前的一項(xiàng)繁重而艱巨的任務(wù)。

完善我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障體系的對(duì)策和建議

建立創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開放、共享的公立醫(yī)療服務(wù)體系。政府主管部門應(yīng)當(dāng)秉承創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開放、共享的發(fā)展理念，在公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間搭建一座平臺(tái)，組建不同形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體――由一家三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院，一家二級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一家縣級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，實(shí)行資源共享、人才共享、利益共享和責(zé)任共擔(dān)。醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才在隸屬關(guān)系不變、原待遇標(biāo)準(zhǔn)和渠道不變的情況下，應(yīng)當(dāng)定員、定崗、定期輪流到聯(lián)合體內(nèi)的下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)。基層的醫(yī)務(wù)人員也需要定期輪流到醫(yī)院培訓(xùn)、進(jìn)修。政府主管部門應(yīng)當(dāng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)技能考核，考核不合格的給予一年的補(bǔ)習(xí)機(jī)會(huì)，仍不合格的應(yīng)予辭退。今后，三級(jí)醫(yī)院原則上不應(yīng)從醫(yī)學(xué)院校直接招聘醫(yī)務(wù)人員，而應(yīng)從聯(lián)合體的二級(jí)醫(yī)院中選調(diào)，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選調(diào)。在聯(lián)合體內(nèi)，上級(jí)醫(yī)院的科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)與下級(jí)醫(yī)院實(shí)行轉(zhuǎn)崗任職。

擴(kuò)大報(bào)銷目錄，規(guī)范藥品招標(biāo)采購。建議政府醫(yī)保管理部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策的研究，逐步調(diào)整和擴(kuò)大報(bào)銷目錄，凡是與人民生命和健康密切相關(guān)的藥品和醫(yī)療項(xiàng)目，原則上都應(yīng)列入報(bào)銷目錄，并對(duì)醫(yī)生的用藥行為實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管。擴(kuò)大報(bào)銷范圍可能會(huì)降低一些報(bào)銷比例，但從公平角度看，更容易得到廣大民眾的擁護(hù)。藥品是關(guān)系人民生命健康的特殊商品，國家應(yīng)當(dāng)實(shí)行特殊的監(jiān)管政策，建立全國統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的藥品招標(biāo)采購制度和藥品價(jià)格審核制度，以藥品出廠價(jià)為基礎(chǔ)，加上合理的商品流通費(fèi)用，確定中標(biāo)價(jià)格，遏制藥品流通暴利。對(duì)于一些用量小、價(jià)格低的特殊藥品，政府采購應(yīng)當(dāng)給予必要的扶持，保證其生產(chǎn)和供應(yīng)。同時(shí)，對(duì)于定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)肅查處用醫(yī)保卡銷售非藥商品的違規(guī)行為。對(duì)于居民的醫(yī)保卡，應(yīng)當(dāng)建立保值制度，明確當(dāng)年用不完的可以結(jié)轉(zhuǎn)到下年繼續(xù)使用。醫(yī)保卡積累的費(fèi)用額度，歸參保者個(gè)人所有，可用于日后的醫(yī)療個(gè)人花費(fèi)，但不得挪作他用。

建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的角度考慮，應(yīng)當(dāng)盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的整合，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌面臨的最大難題，一是需要提高農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)；二是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)有著較大差距，如果城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費(fèi)而不能享受同等的醫(yī)療服務(wù)，則不夠公平。解決的辦法是，在一定的過渡期內(nèi)，對(duì)務(wù)農(nóng)的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民采取差別化繳費(fèi)政策，允許農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于城鎮(zhèn)居民；對(duì)于進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民，因有較穩(wěn)定收入且享受城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)居民同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。對(duì)于城鎮(zhèn)下崗職工繳費(fèi)困難者，應(yīng)當(dāng)允許其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

實(shí)現(xiàn)省際醫(yī)保互聯(lián)互通，解決異地報(bào)銷困難。目前各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大多以縣、市統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次低，不僅抵御風(fēng)險(xiǎn)能力差，而且給異地報(bào)銷帶來了諸多困難。我們建議，國家應(yīng)當(dāng)積極推動(dòng)各地提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，到“十三五”期末，全國實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。同時(shí)，各省之間應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)保報(bào)銷政策信息、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用信息等，并實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。對(duì)于外出務(wù)工人員的看病費(fèi)用，可以去就醫(yī)地即時(shí)報(bào)銷，并通過省際結(jié)算平臺(tái)定期結(jié)算。這項(xiàng)措施適應(yīng)我國人口流動(dòng)的新形勢，有利于城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，有利于各地協(xié)調(diào)發(fā)展，也有利于方便民眾就醫(yī)、維護(hù)人民健康，是一件利國利民的好事，政府主管部門應(yīng)當(dāng)積極協(xié)調(diào)、大力推進(jìn)。

進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療保障體系的中心環(huán)節(jié)，對(duì)于治療疑難重癥、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、維護(hù)醫(yī)保基金安全、保障人民健康權(quán)益，都具有不可替代的作用。中央對(duì)公立醫(yī)院改革的基本要求是“破除逐利機(jī)制，維護(hù)公益性質(zhì)”。公立醫(yī)院改革的核心，是落實(shí)政府責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院收入和支出的監(jiān)督和管理，為醫(yī)院運(yùn)行提供基本經(jīng)費(fèi)保障，建立符合我國國情和醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，并對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)績效進(jìn)行規(guī)范審核，改變公立醫(yī)院“自收自支”的狀態(tài)。近幾年，公立t院改革取得了一定成效，但實(shí)現(xiàn)中央提出的改革目標(biāo)還有很大差距，還需要大力推進(jìn)。建議國家有關(guān)部門研究建立《面向城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)體系》，使標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)格化的電子診斷結(jié)果和病歷可在不同醫(yī)院使用，減少重復(fù)檢查，實(shí)現(xiàn)資源共享，并推動(dòng)遠(yuǎn)程診療，提高醫(yī)療水平，降低診治費(fèi)用。

加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)民眾對(duì)醫(yī)保體系建設(shè)的參與感和支持度。基本醫(yī)療保障體系涉及千家萬戶的幸福和億萬民眾的安康，參保民眾既享有保障的權(quán)利，也承擔(dān)共濟(jì)的義務(wù)。政府部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳教育，使廣大參保民眾認(rèn)識(shí)到，醫(yī)保體系關(guān)系民眾整體健康，不僅要關(guān)注自身的利益，也要關(guān)注基金的安全，保證醫(yī)保基金真正發(fā)揮互助共濟(jì)的作用。政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為參保民眾之家，對(duì)于部分民眾的意見，凡是能夠解決的，要盡力研究改進(jìn)；對(duì)于暫時(shí)做不到的，應(yīng)做好政策解釋工作，爭取民眾的理解和支持，使廣大民眾成為參與醫(yī)保、關(guān)心醫(yī)保、支持醫(yī)保、維護(hù)醫(yī)保的骨干力量。

（作者為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授、博導(dǎo)）

【注：本文系國家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究”的主要成果之一】

【參考文獻(xiàn)】

第3篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系范文

（一）開展和推進(jìn)“兩大保險(xiǎn)”，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)更好更快發(fā)展的必然要求。科學(xué)發(fā)展觀，第一要義是發(fā)展，核心是以人為本，基本要求是全面協(xié)調(diào)可持續(xù)，根本方法是統(tǒng)籌兼顧。社會(huì)保障問題既是一個(gè)社會(huì)保障制度問題，又是一個(gè)社會(huì)管理問題，也是一個(gè)民生問題，更是一個(gè)體現(xiàn)中國特色社會(huì)主義制度優(yōu)越性的問題，同時(shí)又是關(guān)系到經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)問題。“投資、出口、消費(fèi)”三駕馬車中，現(xiàn)在投資和出口增長都很快，但內(nèi)需一直拉不起來。這與我們的社會(huì)保障體系還不健全有關(guān)，預(yù)期消費(fèi)非常高，老百姓有后顧之憂，要通過儲(chǔ)蓄來防老、防病，這是客觀存在的問題。通過建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決群眾的后顧之憂，增強(qiáng)群眾的消費(fèi)預(yù)期，釋放群眾的購買能力，對(duì)落實(shí)擴(kuò)大內(nèi)需的方針，調(diào)整經(jīng)濟(jì)增長模式，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)健康運(yùn)行具有重要而現(xiàn)實(shí)的意義。因此，社會(huì)保障是深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、推進(jìn)*經(jīng)濟(jì)社會(huì)更好更快發(fā)展的一項(xiàng)極其重要的制度安排。社會(huì)保障體系中，養(yǎng)老和醫(yī)療是廣大人民群眾最為關(guān)注的兩大保險(xiǎn)。我市目前的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面還不夠廣。

從養(yǎng)老保險(xiǎn)看：全市共有16-60周歲的城鄉(xiāng)居民33.68萬人（戶籍人口），其中參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)的12.8萬人、參加事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)的0.87萬人、參加被征地人員生活保障或生活補(bǔ)助的1.32萬人，再扣除公務(wù)員、在校學(xué)生和參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)的外來人員，還有約18萬人未參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)（保障）或原一次性低繳費(fèi)參加農(nóng)保；60周歲以上老人近8萬人、占戶籍總?cè)丝诘?6.8%，約4萬人無社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)（保障），其中70周歲以上無社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)（保障）的有26850多人，而且人口老齡化趨勢仍在進(jìn)一步加劇。從醫(yī)療保險(xiǎn)看：近幾年我們在不斷擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的同時(shí)，積極開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，今年共有30萬城鄉(xiāng)居民參加了這一保險(xiǎn)，其中農(nóng)村居民29萬、占農(nóng)村居民總數(shù)的93.51%，但還有約5%的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)大部分中小學(xué)生尚未參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)，需要繼續(xù)深入推進(jìn)這項(xiàng)保險(xiǎn)制度。這次出臺(tái)的《*市城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《*市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，明確將本市行政區(qū)域內(nèi)，符合規(guī)定條件的城鄉(xiāng)居民全部納入“兩大保險(xiǎn)”制度覆蓋范圍，通過制度和機(jī)制安排，進(jìn)一步完善現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠使城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保地參加到社會(huì)保障體系中來。

（二）開展和推進(jìn)“兩大保險(xiǎn)”，是構(gòu)建和諧社會(huì)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的有效保證。養(yǎng)老、醫(yī)療并稱兩大世界性難題，良好的養(yǎng)老、醫(yī)療保障有利于改善居民生活預(yù)期，解決后顧之憂，是社會(huì)的穩(wěn)定器、安全網(wǎng)。當(dāng)前，我市人均gdp已超過5000美元，綜合實(shí)力躍居全國百強(qiáng)縣（市）第28位，正處于工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、信息化、市場化和國際化加速提升階段，社會(huì)活力顯著增強(qiáng)，同時(shí)社會(huì)結(jié)構(gòu)、社會(huì)組織形式、社會(huì)利益格局正發(fā)生深刻變化，人們思想活動(dòng)的獨(dú)立性、選擇性、多變性和差異性明顯增強(qiáng)，收入分配差距拉大的趨勢還未根本扭轉(zhuǎn)，外來人口又急劇增多，改善民生和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的任務(wù)較為繁重。20*年，我市的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達(dá)到17966元，農(nóng)村居民人均純收入達(dá)到8852元，但是在平均收入較高的背后還有不少生活困難的人群，而且目前的保障制度往往是收入越高的保障得越好。因此，盡快建立起獨(dú)立于企事業(yè)單位以外的、資金來源多元化、保障制度規(guī)范化、管理服務(wù)社會(huì)化的社會(huì)保障體系，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、弱有所助，是構(gòu)建和諧社會(huì)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。這次根據(jù)嘉興統(tǒng)一部署開展和推進(jìn)的城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)，是覆蓋城鄉(xiāng)居民的、最基本的，也是惠及社會(huì)各階層中相對(duì)最困難、最弱勢群體的養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，彌補(bǔ)了全市現(xiàn)有社會(huì)保障體系的空缺，標(biāo)志著全市保基本、廣覆蓋、多層次、可銜接的社會(huì)保障體系已經(jīng)確立，并朝著“人人享有”的目標(biāo)邁出了重要一步，在全省、全國都是先人一步、走在前列的，尤其是城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)施，整個(gè)嘉興地區(qū)將在全國率先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)全覆蓋。

（三）開展和推進(jìn)“兩大保險(xiǎn)”，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、加快城鄉(xiāng)一體化的重要舉措。近年來，我市堅(jiān)持以工哺農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)公交一體化、供水一體化、就業(yè)一體化、教育一體化、垃圾收集一體化，農(nóng)村居民的生活質(zhì)量得到一定程度的提高。但是，農(nóng)民“老無所養(yǎng)”、“因病致貧”的現(xiàn)象還一定程度存在，農(nóng)村里有一部分家庭或人群的生活還比較困難。現(xiàn)行的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)開始于上世紀(jì)90年代，起步雖然比較早，但由于各種原因，制度的設(shè)計(jì)還有缺陷，目前參保人員僅有6.6萬人，人均繳費(fèi)偏低且大部分中斷繳費(fèi)，積累額少，在現(xiàn)有全市已享受養(yǎng)老金待遇的1566人中，月領(lǐng)養(yǎng)老金最高1687元、最低0.8元，平均只有41.6元，保障水平過低，實(shí)際上無保障可言，失去了實(shí)際意義與價(jià)值，不能真正發(fā)揮養(yǎng)老保障制度的作用；前幾年我市開始實(shí)施的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已經(jīng)能夠使醫(yī)療保險(xiǎn)在制度安排上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋，也在一定程度上緩解了農(nóng)村居民“因病致貧”、“因病返貧”的問題，近三年全市累計(jì)共有3.69萬人次農(nóng)村大病患者獲得住院報(bào)銷，有近40萬人次得到門診報(bào)銷，但是這一制度也存在著籌資水平偏低、保障水平不高的問題。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化，農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)與城市家庭一樣，小型化趨勢日益明顯，普遍轉(zhuǎn)變?yōu)椤?-2-1”模式，使“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念面臨挑戰(zhàn)，而且城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活改善在不斷提高，人們普遍期待政府建立新型的社會(huì)養(yǎng)老、醫(yī)療保障模式。因此，完善制度，建立維護(hù)公平、富有效率、可持續(xù)發(fā)展的保障機(jī)制已成為當(dāng)務(wù)之急。我市這次出臺(tái)的“兩大保險(xiǎn)”辦法，既著力擴(kuò)大“兩大保險(xiǎn)”覆蓋面，又著力提高保障水平，尤其是在制度安排上真正做到更多地向農(nóng)村傾斜、向農(nóng)民傾斜，能夠有效地解決農(nóng)村居民的后顧之憂。

（四）開展和推進(jìn)“兩大保險(xiǎn)”，是加快政府職能轉(zhuǎn)變、強(qiáng)化公共服務(wù)的具體實(shí)踐。社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展，要求政府加快職能轉(zhuǎn)變步伐，把工作的著力點(diǎn)更多地轉(zhuǎn)到加強(qiáng)社會(huì)管理和公共服務(wù)上，發(fā)展成果更多地體現(xiàn)到改善民生上，真正實(shí)現(xiàn)吃飯財(cái)政、建設(shè)財(cái)政向公共財(cái)政轉(zhuǎn)變，讓老百姓更多、更好地享受公共財(cái)政的“陽光”，做到發(fā)展為了人民，發(fā)展依靠人民，發(fā)展成果由人民共享。這次開展和推進(jìn)“兩大保險(xiǎn)”，市、鎮(zhèn)（街道）兩級(jí)財(cái)政都感到壓力很大，據(jù)測算，“兩大保險(xiǎn)”合計(jì)起來，市、鎮(zhèn)（街道）兩級(jí)財(cái)政的投入每年將超過1個(gè)億。但財(cái)政永遠(yuǎn)是緊張的，通過構(gòu)建覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老、醫(yī)療保障體系，提高廣大人民群眾的健康水平和生活保障水平，是政府義不容辭的責(zé)任和義務(wù)，是政府職能的回歸和到位。財(cái)政再困難，另外可以省一下，也要把這“兩大保險(xiǎn)”建立起來，充分體現(xiàn)人民政府執(zhí)政為民、為民執(zhí)政的本質(zhì)要求。各級(jí)各有關(guān)部門一定要高度統(tǒng)一思想，確保財(cái)政補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額到位。現(xiàn)在開展和推進(jìn)“兩大保險(xiǎn)”，有利條件也很多：一是從上到下各級(jí)黨委、政府高度重視社會(huì)保障，尤其是對(duì)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老、醫(yī)療保障已經(jīng)形成廣泛共識(shí)。二是城鄉(xiāng)居民的生活水平和養(yǎng)老、醫(yī)療需求不斷提高，對(duì)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求十分迫切，已經(jīng)有了廣泛的社會(huì)基礎(chǔ)。三是通過前幾年開展城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，積累了很多好的經(jīng)驗(yàn)和做法，有了良好的工作基礎(chǔ)。因此，我市開展和推進(jìn)“兩大保險(xiǎn)”的條件已經(jīng)具備，時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。

二、準(zhǔn)確把握開展和推進(jìn)“兩大保險(xiǎn)”的目標(biāo)要求

《*市城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《*市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，是根據(jù)嘉興統(tǒng)一部署，結(jié)合*實(shí)際研究出臺(tái)的，總體制度設(shè)計(jì)是參照嘉興有關(guān)辦法的，關(guān)鍵是怎樣操作好，把握好目標(biāo)要求，積極穩(wěn)妥、規(guī)范有序、扎實(shí)有效地去開展和推進(jìn)。

（一）關(guān)于城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。這次出臺(tái)和實(shí)施的城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法，嘉興市政府早在20*年就開始著手調(diào)研和政策制訂，并于20*年底開始委托專家進(jìn)行測算，后又經(jīng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和多方專家作過多次方案評(píng)審，也得到了省政府的充分肯定。具體到《*市城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的操作，有關(guān)部門已經(jīng)制訂了實(shí)施細(xì)則，這里就重點(diǎn)要把握好的幾個(gè)方面作一強(qiáng)調(diào)。

1．工作目標(biāo)。通過三年努力，到2010年基本建立起與我市城鄉(xiāng)一體化水平相適應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，全市城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保實(shí)現(xiàn)全覆蓋，參保率達(dá)到100%。20*年，是實(shí)施《*市城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的第一年，也是關(guān)鍵之年，全市城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率要確保達(dá)到60%以上。參保率的高低，也是對(duì)各鎮(zhèn)、（街道）、村（社區(qū)）和有關(guān)部門落實(shí)執(zhí)政為民、以人為本理念及工作能力水平的檢驗(yàn)。

2．參保范圍。具有本市戶籍，年滿16周歲至60周歲，職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或各類社會(huì)養(yǎng)老保障對(duì)象之外的城鄉(xiāng)居民（不含在校學(xué)生），都可以參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。對(duì)年滿70周歲以上符合有關(guān)條件的高齡老人，實(shí)行養(yǎng)老基本生活補(bǔ)助，其中70-89周歲的城鎮(zhèn)居民每人每月補(bǔ)助80元、農(nóng)村居民每人每月補(bǔ)助50元，90周歲（含）以上的城鎮(zhèn)居民每人每月補(bǔ)助150元、農(nóng)村居民每人每月補(bǔ)助90元。

3．財(cái)政補(bǔ)貼。改變了原來農(nóng)保完全采用自愿繳費(fèi)、自我積累、政府不承擔(dān)直接財(cái)力支持的“個(gè)人儲(chǔ)蓄式養(yǎng)老保險(xiǎn)”模式，通過政策推動(dòng)和利益引導(dǎo)，以參保人員個(gè)人繳費(fèi)為主、地方財(cái)政給予補(bǔ)貼、集體經(jīng)濟(jì)適當(dāng)補(bǔ)助，實(shí)行大帳戶小統(tǒng)籌，參保人員個(gè)人按8%繳費(fèi)并建立養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)帳戶，財(cái)政按5%補(bǔ)貼并建立相應(yīng)的補(bǔ)貼帳戶和統(tǒng)籌基金，其中3%的財(cái)政補(bǔ)貼建立補(bǔ)貼帳戶，2%的財(cái)政補(bǔ)貼建立統(tǒng)籌基金，同時(shí)設(shè)立了農(nóng)村部分計(jì)劃生育戶夫婦參保的特殊補(bǔ)貼。上述財(cái)政補(bǔ)貼，市、鎮(zhèn)（街道）兩級(jí)財(cái)政各按50%比例承擔(dān)。對(duì)于20*年度參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，我們提出要在20*年3月30日前繳納完成，各鎮(zhèn)、街道也要按照有關(guān)要求確保應(yīng)該承擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)貼足額及時(shí)到位。

4．制度銜接。按照嘉興要求，城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)以嘉興市本級(jí)、縣（市）為統(tǒng)籌范圍，實(shí)行統(tǒng)一制度，分級(jí)管理。城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法，建立了與城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)及原農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)相銜接的機(jī)制。

（二）關(guān)于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。為加快推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障一體化，市委、市政府在過去幾年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，制訂了20*年《*市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，辦法設(shè)計(jì)力求體現(xiàn)提高保障能力和保障水平，逐步向“普及型”醫(yī)療保障方向發(fā)展，并提出了建立動(dòng)態(tài)增長機(jī)制，到2010年籌資水平達(dá)到人均300元的目標(biāo)。20*年與20*年的辦法相比，有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)需要準(zhǔn)確把握：

1．籌資標(biāo)準(zhǔn)提高。農(nóng)村居民每人每年籌資額從125元提高到175元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助2元、省財(cái)政補(bǔ)助6元、市財(cái)政補(bǔ)助51元、鎮(zhèn)（街道）財(cái)政補(bǔ)助51元，農(nóng)村居民以戶為單位參加，每人出資65元；城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額從182元提高到232元，其中市財(cái)政補(bǔ)助51元、鎮(zhèn)（街道）財(cái)政補(bǔ)助51元，城鎮(zhèn)居民以個(gè)人為單位參加，每人出資130元；在我市就業(yè)或就學(xué)的外來人員參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，其費(fèi)用由單位或個(gè)人承擔(dān)，單位負(fù)責(zé)籌集，集體參保。

2．建立個(gè)人帳戶。為與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌，我市參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，首次建立個(gè)人帳戶。在籌資額中提取每人每年30元用于建立個(gè)人帳戶，其余資金作為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金。建立個(gè)人帳戶是一種新的嘗試和探索，旨在增加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)廣大群眾的吸引力，進(jìn)一步推動(dòng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的鞏固和發(fā)展。

3．保障水平提高。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是普通門診不設(shè)起報(bào)線。首先由個(gè)人帳戶按可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)50%的比例支付，個(gè)人帳戶用完后，在鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按可報(bào)部分的25%給予報(bào)銷；在*市級(jí)醫(yī)院的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按可報(bào)部分的10%給予報(bào)銷。統(tǒng)籌基金支付普通門診費(fèi)用年度個(gè)人累計(jì)封頂800元（不包括個(gè)人帳戶基金）。當(dāng)年度個(gè)人帳戶有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。二是住院報(bào)銷減少了分段數(shù)，提高了分段報(bào)銷的比例。可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)在起報(bào)線至1萬元段的報(bào)50%，在1-4萬元段的報(bào)60%，在4萬元以上的報(bào)70%。

4．住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷封頂線再度提高。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療住院醫(yī)藥費(fèi)年累計(jì)最高報(bào)銷享受額由20*年的6萬元封頂調(diào)高至7萬元封頂，中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童合作醫(yī)療住院醫(yī)藥費(fèi)年累計(jì)最高報(bào)銷享受額封頂金額由10萬元調(diào)高至12萬元。

三、切實(shí)加強(qiáng)開展和推進(jìn)“兩大保險(xiǎn)”的組織領(lǐng)導(dǎo)

開展城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，是一項(xiàng)重大的民生工程，事關(guān)群眾切身利益，各級(jí)各有關(guān)部門務(wù)必高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，周密安排，精心操作。

（一）要強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。等一下，市政府將與各鎮(zhèn)、街道和有關(guān)部門簽訂城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)工作目標(biāo)責(zé)任書。責(zé)任書是一種形式，關(guān)鍵是要把責(zé)任落到實(shí)處。各鎮(zhèn)、街道和有關(guān)部門要切實(shí)把“兩大保險(xiǎn)”的開展和推進(jìn)工作擺上重要議事日程，層層落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)工作抓到實(shí)處。市委、市政府將加強(qiáng)對(duì)“兩大保險(xiǎn)”開展和推進(jìn)情況的考核，并把考核結(jié)果作為20*年度各鎮(zhèn)、街道和有關(guān)部門工作目標(biāo)績效考評(píng)的重要內(nèi)容，作為相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部年度考核的重要依據(jù)。各鎮(zhèn)、街道和有關(guān)部門要抓緊建立開展和推進(jìn)“兩大保險(xiǎn)”的領(lǐng)導(dǎo)小組，成立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，配備專門人員，整合相關(guān)力量，形成與管理服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容相匹配的城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體系，同時(shí)要加快建立上下聯(lián)網(wǎng)、動(dòng)態(tài)管理的信息化管理系統(tǒng)，確保“兩大保險(xiǎn)”工作有序進(jìn)行。

第4篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系范文

1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)，2003年開始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡稱新農(nóng)合)試點(diǎn)，并于2007年啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)試點(diǎn)，由此我國建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

近年來，國內(nèi)學(xué)者對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌銜接問題進(jìn)行了廣泛研究。綜合來看，現(xiàn)有研究集中在以下幾個(gè)方面:(1)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度對(duì)比分析。姚蕾(2006)、仇雨臨等(2009)從醫(yī)療保險(xiǎn)資金供給機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性以及費(fèi)用負(fù)擔(dān)、管理體制和保障水平等方面對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度進(jìn)行對(duì)比分析，認(rèn)為居民醫(yī)保體系呈現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)二元分立態(tài)勢;(2)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度發(fā)展思路研究。仇雨臨等(2009)基于城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的二元三維態(tài)勢，認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的方向是分階段、有步驟地化異趨同，實(shí)現(xiàn)以城鄉(xiāng)居民健康受益為導(dǎo)向的國民健康保險(xiǎn)制度。米紅等(2008)從全國醫(yī)保體系發(fā)展的宏觀局勢出發(fā)，提出了我國社會(huì)保障體系從覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系、東中西部大區(qū)域城鄉(xiāng)銜接的社會(huì)保障體系到全國范圍內(nèi)銜接的社會(huì)保障體系的“三步走”戰(zhàn)略思想;(3)國內(nèi)各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。葛紅林(2009)、梁平(2010)、仇雨臨等(2010、2011)對(duì)昆山、鎮(zhèn)江、成都和重慶等典型地區(qū)的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接進(jìn)行了實(shí)證分析，顧海等(2009)、李春根(2010)則分別對(duì)江蘇省和江西省城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌狀況進(jìn)行了分析，吳君槐(2011)以長江三角地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接必要性以及現(xiàn)狀進(jìn)行了分析;(4)國外統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度經(jīng)驗(yàn)借鑒。黨敏愷等(2009)以瑞典、英國、芬蘭、日本和法國為例分析了發(fā)達(dá)國家3種典型的城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接模式，即形式和內(nèi)容完全一致的城鄉(xiāng)“統(tǒng)一模式”、城鄉(xiāng)制度分立但內(nèi)容有統(tǒng)有分的“有差別的統(tǒng)一模式”和制度形式各異但實(shí)質(zhì)無差別的“專門模式”，并結(jié)合我國的現(xiàn)實(shí)情況，建議我國采取“有差別的統(tǒng)一模式”。張?jiān)偕挖w麗華(2009)則對(duì)英國、德國、日本等國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，得出以下結(jié)論:城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的時(shí)間與各國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，政府在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)中承擔(dān)的責(zé)任與其制度理念相融合，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中的經(jīng)費(fèi)來源和支付范圍取決于各國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保制度建設(shè)與法律制度建設(shè)密切相關(guān)。

以上研究指出不同城市應(yīng)該根據(jù)該地特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)水平，選擇不同的統(tǒng)籌模式，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，實(shí)行分步走戰(zhàn)略是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接的現(xiàn)實(shí)選擇。由于目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在覆蓋對(duì)象、籌資來源、保障水平、醫(yī)療服務(wù)的需求與供給以及管理體制上有許多不一致的地方，因此在建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系過程中，需要堅(jiān)持循序漸進(jìn)，逐步推進(jìn)的原則。具體來看:第一步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的銜接，所有城鄉(xiāng)“農(nóng)業(yè)”與“非農(nóng)業(yè)”人口中的非從業(yè)人員全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)二險(xiǎn)合一，將3項(xiàng)制度整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項(xiàng)制度并存;第二步則是在逐步縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)水平和待遇水平差距的基礎(chǔ)上，建立一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。分兩步走實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)3大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接是在我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)二元化、我國城鄉(xiāng)和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大等背景下的現(xiàn)實(shí)選擇。

從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的改革實(shí)踐來看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)較早進(jìn)行了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接試點(diǎn)，以東莞、佛山、上海、鎮(zhèn)江、太倉等城市為典型，此外西部城市重慶和成都在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革和發(fā)展的背景下啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化改革試點(diǎn)。武漢市作為中部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的大城市，在1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、2003年建立新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，2007年又啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)，標(biāo)志著武漢市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的制度全覆蓋。但是隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和城市化進(jìn)程的加快，城鄉(xiāng)分割的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一方面制約了城鄉(xiāng)居民流動(dòng);另一方面，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)、待遇水平等方面的較大差異，極大地降低了全民醫(yī)保制度的公平性。

基于以上現(xiàn)實(shí)考慮，近年來武漢市不斷探索城鄉(xiāng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的銜接方案。筆者有幸于2011年6月參加武漢市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接方案的論證工作。通過與武漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行深度訪談，并在武漢市遠(yuǎn)城區(qū)蔡甸區(qū)開展實(shí)地調(diào)研，筆者對(duì)武漢市3大醫(yī)保制度有了詳盡的了解。本文正是在方案論證、深度訪談和實(shí)地調(diào)研基礎(chǔ)上形成的。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系將是城鎮(zhèn)化進(jìn)程中迫切需要解決的問題，本文著重分析武漢市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，進(jìn)而探討兩項(xiàng)制度的統(tǒng)籌發(fā)展路徑，以期對(duì)全國其他地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的改革實(shí)踐提供思路。

二、中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障二元化現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍然存在著明顯的城鄉(xiāng)二元性，其二元性體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源使用效率以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出等方面。

(一)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均

醫(yī)療資源的分配狀況直接影響到醫(yī)保參加者獲得醫(yī)療服務(wù)的難易程度，反映了參保者的機(jī)會(huì)公平和條件公平。如表1所示，市、縣和農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)基本處于不斷上升的趨勢，但是市、縣和村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)存在著較大的差距:縣每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的比值自2004年起不斷降低，由44．96%降至2010年的39．90%;每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員的比值更低，2010比值僅為19．16%;每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占縣衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的比值也較低，不足50%。這表明，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求的增加，我國每千人城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員的供給也在增加，但增長并不平衡，每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于市、縣每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。

(二)醫(yī)療資源使用效率差距較大

從醫(yī)療資源實(shí)際利用率來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率一直低于醫(yī)院病床使用率，且在2007年以前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院病床使用率，城市和農(nóng)村居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用方面仍然存在著明顯的差距(表2)。

(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距大

從醫(yī)療保健支出數(shù)據(jù)來看(表3)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占城鎮(zhèn)居民人均年消費(fèi)支出比值與農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占農(nóng)村居民人均年消費(fèi)支出比值較為相近，約為7%，由此可見城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出相對(duì)水平較為接近。但是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出絕對(duì)水平差距較大，從農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占城鎮(zhèn)居民人均年消費(fèi)支出的比值來看，1990年該比值為73．93%，1995－2010年期間，該值一直保持在30%左右，表明農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出約為城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出的1/3。這充分表明城鄉(xiāng)居民由于收入水平的約束，在醫(yī)療保健支出方面也存在著明顯的差距。覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立是我國醫(yī)療保障發(fā)展過程中的一大歷史性突破，但是城鄉(xiāng)二元化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度極大地制約了全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在促進(jìn)基本醫(yī)療保障公平方面的作用。隨著城市化進(jìn)程加快，人口結(jié)構(gòu)以及職業(yè)身份變化加快，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在城鄉(xiāng)、職業(yè)和地區(qū)之間的制度整合和政策銜接顯得尤為迫切。

三、武漢市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保比較分析

武漢市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在制度模式、覆蓋對(duì)象和統(tǒng)籌層次、資金來源和待遇水平等方面都存在著差異，兩套制度分立運(yùn)行。由于武漢市新農(nóng)合實(shí)行區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，各區(qū)的新農(nóng)合實(shí)施方案略有差異，因此以武漢市蔡甸區(qū)新農(nóng)合方案為分析案例。

(一)制度模式

武漢市新農(nóng)合制度實(shí)施之初，要求以戶為單位參保，且建立了家庭賬戶，以大病住院補(bǔ)償為主。家庭賬戶的設(shè)立有助于提高農(nóng)村居民參保積極性，并且降低逆向選擇性。但是由于家庭賬戶資金不具有互助共濟(jì)性，造成資金結(jié)余沉淀。武漢市決定自2012年起新農(nóng)合不再設(shè)立家庭賬戶，家庭賬戶有余額的可沖抵門診或住院部分的個(gè)人自付部分，但必須在2011年12月31日前全部用完。自此逐漸建立起門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的新農(nóng)合制度模式。武漢市蔡甸區(qū)在此基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和住院風(fēng)險(xiǎn)基金3部分。武漢市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的模式，其中門診統(tǒng)籌包括普通門診和在門診治療重癥疾病。醫(yī)保基金用于支付參保居民符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)門診和住院醫(yī)療設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)以及分級(jí)報(bào)銷比例。武漢市新農(nóng)合由“家庭賬戶+大病住院統(tǒng)籌”模式向“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”模式轉(zhuǎn)變，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”的模式基本一致，為兩項(xiàng)制度的銜接準(zhǔn)備了基礎(chǔ)。

(二)制度覆蓋對(duì)象及統(tǒng)籌層次

武漢市新農(nóng)合覆蓋對(duì)象為農(nóng)村居民，農(nóng)村居民以戶為單位參保。武漢市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保范圍是具有武漢市城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，具體對(duì)象包括:各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民、18周歲及以上的非從業(yè)居民、未按月享受養(yǎng)老金或退休金待遇的60周歲及以上老人。由此可見，兩項(xiàng)制度按照戶籍制度劃分覆蓋對(duì)象，分別覆蓋農(nóng)村居民和城市居民中未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象的部分群體。目前武漢市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由社會(huì)保障行政管理部門主管，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門主管。在統(tǒng)籌層次方面，武漢市新農(nóng)合仍然停留在區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，但是遠(yuǎn)城區(qū)則仍然實(shí)行區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分散化的管理體制以及較低的統(tǒng)籌層次，制約了醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)以及制度的銜接。

(三)籌資來源

新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在資金籌集方面具有較大的相似性，新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府補(bǔ)助的多方籌資模式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則實(shí)行家庭(個(gè)人)繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的兩大主要資金來源。但是在財(cái)政補(bǔ)助總額、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及各級(jí)財(cái)政投入分擔(dān)狀況方面仍然存在著區(qū)別，表現(xiàn)在:對(duì)于新農(nóng)合參保群體，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保個(gè)體進(jìn)行補(bǔ)助，主要由中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政承擔(dān)財(cái)政支付責(zé)任;而對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群體則按照人群的不同進(jìn)行分類補(bǔ)助，如對(duì)中小學(xué)生、非從業(yè)居民、未領(lǐng)取退休金的60周歲及以上老人采取不同的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，主要由市級(jí)財(cái)政和區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān)支付責(zé)任。從表4數(shù)據(jù)可知，武漢市蔡甸區(qū)新農(nóng)合參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為30元/人•年，中央財(cái)政、省級(jí)財(cái)政、市級(jí)財(cái)政和區(qū)級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為60元/人•年、45元/人•年、25元/人•年和25元/人•年，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助總額為155元/人•年，其中67．7%的財(cái)政補(bǔ)助資金來源于中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政，市區(qū)兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助相對(duì)較少。武漢市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為420元/人•年，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助總額和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差額由參保的城鎮(zhèn)居民自己承擔(dān)，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保對(duì)象實(shí)行普惠補(bǔ)助和重點(diǎn)補(bǔ)助相結(jié)合:對(duì)18周歲以上低保對(duì)象和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人實(shí)行全額補(bǔ)助，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助總額為420元/人•年;對(duì)低收入家庭60周歲以上的老年人的財(cái)政補(bǔ)助總額為370元/人•年;對(duì)18歲以下低保對(duì)象或重度殘疾學(xué)生和兒童的財(cái)政補(bǔ)助總額為165元/人•年;對(duì)其他參保城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助總額為80元/人•年。由此，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助資金都來源于中央財(cái)政、省級(jí)財(cái)政、市級(jí)財(cái)政和區(qū)級(jí)財(cái)政，但是各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)差別較大，如何協(xié)調(diào)各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的財(cái)政補(bǔ)助是兩大制度銜接過程中需要解決的重要問題。

(四)待遇水平

目前，武漢市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都實(shí)行門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合，在門診統(tǒng)籌報(bào)銷方面較為接近，但是，在住院統(tǒng)籌報(bào)銷起付線和報(bào)銷比例方面仍然存在著較大差異。在門診統(tǒng)籌方面:新農(nóng)合門診報(bào)銷比例約為20%～30%，年封頂線約100元～300元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保居民醫(yī)保的門診包括普通門診和在門診治療重癥疾病，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的300元及以下的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付30%，300元以上的費(fèi)用，由個(gè)人自理。在住院統(tǒng)籌方面，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定的各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報(bào)銷比例都存在著較大差異。由表5可知，目前武漢市新農(nóng)合參保者在區(qū)級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，起付線和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者一致，但是報(bào)銷比例要低5%;在市屬二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷的比例比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例低10%～15%左右，且起付線要高;轉(zhuǎn)診至市屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，起付線高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但是報(bào)銷比例基本一致。目前對(duì)新農(nóng)合參保者轉(zhuǎn)診至市屬醫(yī)院就醫(yī)，進(jìn)行起付線和報(bào)銷比例的限制，主要在于引導(dǎo)新農(nóng)合參保者充分利用基層醫(yī)療資源。但是對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實(shí)行差別化的起付線和報(bào)銷比例的規(guī)定不利于農(nóng)村居民同等地利用城市的醫(yī)療資源和衛(wèi)生服務(wù)。

四、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展方案設(shè)計(jì)

隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的逐步發(fā)展和完善，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系具有現(xiàn)實(shí)意義。具體來看，可以通過以下方面的改革，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的銜接。

(一)取消“農(nóng)業(yè)戶口”和“非農(nóng)業(yè)戶口”的界限，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

隨著武漢市新農(nóng)合家庭賬戶的取消，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都實(shí)行“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”的模式，這為建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度奠定了基礎(chǔ)。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，并在管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等方面實(shí)行配套改革。首先，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為社會(huì)保障管理部門的下屬二級(jí)機(jī)構(gòu)。其次，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度銜接過程中，應(yīng)逐步提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，將財(cái)政撥付資金以及居民繳費(fèi)形成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用，提高對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。此外，對(duì)新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行整合，使家庭持有“新農(nóng)合證”向每人持有居民醫(yī)保IC卡過渡，這樣便于份信息識(shí)別和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。在城鄉(xiāng)居民全部實(shí)現(xiàn)個(gè)人醫(yī)保IC卡管理后，借鑒職工醫(yī)療保險(xiǎn)全省聯(lián)網(wǎng)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)憑卡異地就醫(yī)，異地監(jiān)管，異地結(jié)算，異地代繳，建立起統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理平臺(tái)。

(二)統(tǒng)一管理各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，建立多檔次的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助來源和標(biāo)準(zhǔn)的差異直接制約著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。在統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時(shí)，保持現(xiàn)有財(cái)政補(bǔ)助來源不變，即根據(jù)目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)計(jì)算各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助總額，將兩部分資金匯總，作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金收入來源，由城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度參保群體中統(tǒng)一調(diào)配使用。而在財(cái)政補(bǔ)助支出方面，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為420元/人•年，其中根據(jù)參保群體不同進(jìn)行分類補(bǔ)助，最低補(bǔ)助檔次為80元/人•年，則該部分群體需由個(gè)人繳費(fèi)的部分為340元/人•年;新農(nóng)合則實(shí)行統(tǒng)一補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政補(bǔ)助額為155元/人•年，個(gè)人繳費(fèi)為30元/人•年。在建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時(shí)，需逐漸提高對(duì)除低保群體、60歲以上人群以及殘疾人等對(duì)象之外的一般城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)一般城鎮(zhèn)居民財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與新農(nóng)合人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。此外，逐步提高新農(nóng)合人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一的、分檔次的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)檔次，實(shí)現(xiàn)與一般城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)檔次的對(duì)接。通過保持現(xiàn)有財(cái)政補(bǔ)助口徑不變，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金歸總，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，該方式既能保證各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不減少，同時(shí)為進(jìn)一步統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備了條件，是破解目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不同難題的較好方式。此外，建立分檔次的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。據(jù)2011年武漢市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上公布的消息，武漢市居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保獲得的補(bǔ)助將提高到200元/人•年，參加新農(nóng)合獲得的補(bǔ)助將增長到235元/人•年。①由此可見，武漢市城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)差距將進(jìn)一步縮小。

(三)提高醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平

1．整合城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

農(nóng)村衛(wèi)生資源的匱乏是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障水平低下的根源所在。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享的過程中，不再按照新農(nóng)合劃分區(qū)級(jí)、市屬以及省屬醫(yī)院的分類，而按照國家《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》評(píng)定的一級(jí)、二級(jí)以及三級(jí)進(jìn)行分類，統(tǒng)一城鄉(xiāng)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為街鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)四類，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過城市大醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作，職責(zé)分工，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，實(shí)現(xiàn)城市和農(nóng)村醫(yī)療資源的共享。

第5篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系范文

調(diào)查數(shù)據(jù)表明：雖然較2003年有所提升，2004年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障總體覆蓋率依然很低，高達(dá)65.7%者沒有任何醫(yī)療保障；在醫(yī)療保障總體覆蓋率低的背景下，衛(wèi)生資源分配的不公平性不僅在城鄉(xiāng)居民之間突出體現(xiàn)，在城市地區(qū)不同群體之間也有明顯表現(xiàn)。

此項(xiàng)調(diào)查結(jié)果來自零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)受哈佛大學(xué)肯尼迪學(xué)院亞洲部的指導(dǎo)于2004年12月合作完成的《中國居民評(píng)價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》。該調(diào)查使用多階段隨機(jī)抽樣方式（城鎮(zhèn)地區(qū)）和整群抽樣方式（農(nóng)村地區(qū)）針對(duì)全國京滬穗等7個(gè)大中城市、河北與浙江等7省的小城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)的3859名16歲－60歲的當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)行的入戶訪問，其中城市居民為1876人，縣內(nèi)的小城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民為2102人。數(shù)據(jù)結(jié)果已根據(jù)各地實(shí)際人口規(guī)模進(jìn)行加權(quán)處理，在95%的置信度下本次調(diào)查的抽樣誤差為±1.78%。

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低，無任何醫(yī)療保險(xiǎn)者達(dá)65.7%

在當(dāng)前中國，社會(huì)統(tǒng)籌類的醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)是居民醫(yī)療保險(xiǎn)的最主要來源，另有少量居民享有民政救濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療救助。在此次調(diào)查中，有高達(dá)65.7%的居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然較2003年同期同題調(diào)查中的75.4%下降了10個(gè)百分點(diǎn)，但是，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率仍然處在很低水平，特別是在人口眾多而相對(duì)貧困的廣大農(nóng)村地區(qū)，高達(dá)79.4%的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分群體一旦生病，所有的醫(yī)療費(fèi)用均需自己承擔(dān)。

衛(wèi)生部最新公布的《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示：我國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增速超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)；過去5年中，我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民年醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增幅分別為13.5%和11.8%，大大高于人均收入的增長幅度（8.9%和2.4%）。

快速增長的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和極低的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，使看病就醫(yī)成為絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民心頭揮不去的痛和憂。“小病扛、大病拖”、“因病致貧、因病反貧”現(xiàn)象在城市、小城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村均時(shí)有發(fā)生。本次調(diào)查中，25.1%受訪者明確表示過去兩年中自己或家人就曾出現(xiàn)過因?yàn)橘M(fèi)用問題而有病不去醫(yī)院就醫(yī)的情況；9.3%受訪者明確表示自己或家人在過去兩年中出現(xiàn)過因?yàn)橘M(fèi)用問題而在需要住院治療時(shí)放棄治療。

城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生資源占有程度間差距巨大

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，隨著1998年12月《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的頒布，在全國拉開了正式實(shí)施的帷幕。根據(jù)該項(xiàng)規(guī)定，在全國實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)資金來源主要為用人單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。但是，該項(xiàng)規(guī)定將占中國人口60%以上并且相對(duì)貧困的農(nóng)村居民排除在外。而由于客觀經(jīng)濟(jì)條件和主觀認(rèn)識(shí)上的差距，當(dāng)前中國農(nóng)村居民通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來化解潛在醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力都相對(duì)不足，因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不到、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)重不足是當(dāng)前中國農(nóng)村居民醫(yī)療保障中不容忽視的問題。

在本次調(diào)查中，分別有40.1%和13%的城市、小城鎮(zhèn)居民享有社會(huì)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)，而在農(nóng)村居民中，享有社會(huì)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)者僅占4%。分別有36.5%、23.5%的城市和小城鎮(zhèn)居民享有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這一比例在農(nóng)村居民中下降至9.4%。購買有商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)者比例在城市和小城鎮(zhèn)地區(qū)分別為29.7%、25.7%，在農(nóng)村地區(qū)僅有15.4%。而沒有任何醫(yī)療保障者比例在城市、小城鎮(zhèn)居民中分別為32.3%和59.9%，在農(nóng)村居民中則高達(dá)79.4%。

衛(wèi)生資源分配中的城鄉(xiāng)差距不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上。如果按照出資購買者來劃分，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以區(qū)分成“單位購買的”、“個(gè)人購買的”和“單位和個(gè)人共同購買的”三種類型。城市、小城鎮(zhèn)和農(nóng)村三地居民相比較，在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際消費(fèi)上，城市居民可以更多地依賴工作單位，而農(nóng)村居民更多地只能靠自己，在城市和小城鎮(zhèn)地區(qū)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)者中，分別有72.3%和72.7%者享有完全或部分由單位出資購買的商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)，在農(nóng)村地區(qū)，這一比例下降至57%。

城鎮(zhèn)地區(qū)不同群體間衛(wèi)生資源占有程度也顯著不同

第6篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系范文

【關(guān)鍵詞】開展；城鄉(xiāng)居民；大病保險(xiǎn)；模式探討

2012年8月以來，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、中國保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）以來，大病保險(xiǎn)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題。大病保險(xiǎn)的開展，不論是對(duì)于我國醫(yī)療保障體系的改革與完善，還是對(duì)于社會(huì)公共管理中政府職能的轉(zhuǎn)變，都具有重要的理論和實(shí)踐意義。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具有以下基本特點(diǎn)：首先，資金來源是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金結(jié)余或籌資。其次，保障范圍是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。第三，承辦方式是采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。第四，覆蓋面惠及十多億農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民。這些特點(diǎn)決定了大病保險(xiǎn)屬于基本醫(yī)療保障范疇，是一個(gè)準(zhǔn)公共產(chǎn)品。結(jié)合工作實(shí)踐，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)行積極探討。

1 承辦方式的選擇

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買的方式來承辦。地方政府衛(wèi)生、人社、財(cái)政、發(fā)改委等制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。對(duì)于此種承辦方式，有兩種不同的意見。一種意見認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)存在利潤動(dòng)機(jī)，不應(yīng)允許其參與基本醫(yī)保；另一種意見認(rèn)為，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買的方式承辦大病保險(xiǎn)，是醫(yī)改領(lǐng)域的一大重要突破。

政府要實(shí)現(xiàn)公共目標(biāo)，不管是自己提供公共服務(wù)，還是購買商業(yè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)，都是需要成本的。通過購買服務(wù)可以減少政府機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置，大幅降低自辦成本；可以引入競爭機(jī)制，提高制度運(yùn)行效率和透明度，提供更好的服務(wù)；商業(yè)機(jī)構(gòu)則通過提高效率來降低成本，獲取法定的利潤。從整體上看，公共服務(wù)的社會(huì)成本是會(huì)降低的。保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障項(xiàng)目經(jīng)辦的實(shí)踐也表明，政府購買服務(wù)的確是做到了醫(yī)保項(xiàng)目的運(yùn)行成本降低，服務(wù)質(zhì)量得到提高，醫(yī)保基金安全運(yùn)行，人民群眾得到實(shí)惠，政府公共目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

《意見》確定了“政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”的基本原則，明確提出“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。大病保險(xiǎn)采取政府職能部門監(jiān)管，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來，通過行政機(jī)制和市場機(jī)制的對(duì)接，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與社保公共服務(wù)提供，是貫徹落實(shí)醫(yī)改精神的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)改“建機(jī)制”的重大創(chuàng)新和突破。

2 多方共贏的發(fā)展模式

政府要實(shí)現(xiàn)其公共政策目標(biāo)，可以自己直接提供公共服務(wù)，也可以通過向市場購買服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。從一般意義上來講，市場機(jī)制的效率往往高于政府直接提供服務(wù)的效率，市場能夠發(fā)揮作用的地方一定要讓其能夠有發(fā)揮的空間與條件，政府則集中精力進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃、制定政策、籌集資金和行政監(jiān)管等工作。這樣，可以使得公共產(chǎn)品“成本更低、效率更高、服務(wù)更好、專業(yè)更強(qiáng)”，運(yùn)行機(jī)制具有可持續(xù)，從而保證公共目標(biāo)的長期穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)。大病保險(xiǎn)是如此，社會(huì)公共管理的很多領(lǐng)域也是如此。

從近幾年保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的實(shí)踐看，如果制度設(shè)計(jì)得當(dāng)，可以實(shí)現(xiàn)參保人、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的多方共贏。其一，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以提高參保人的保障制度，可放大保障效應(yīng)。其二，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以降低政府機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，提高政府管理效率和服務(wù)水平。政府可通過購買服務(wù)的方式，將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢應(yīng)用到基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，提高對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障事務(wù)的管理效率和服務(wù)水平。其三，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以規(guī)范醫(yī)療行為，合理利用醫(yī)療資源。其四，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以促進(jìn)保險(xiǎn)公司發(fā)展。一是可積累大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，為今后的長期科學(xué)經(jīng)營奠定基礎(chǔ)。二是可培養(yǎng)健康保險(xiǎn)和健康管理的專業(yè)隊(duì)伍，打造企業(yè)的核心競爭力。三是可發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在專業(yè)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的社會(huì)認(rèn)可度和美譽(yù)度。

3 準(zhǔn)入機(jī)制及市場監(jiān)督

大病保險(xiǎn)具有服務(wù)人群多、社會(huì)影響廣泛、管理和服務(wù)要求高等特點(diǎn)。從公司角度看，準(zhǔn)備進(jìn)入大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備高度的社會(huì)責(zé)任感，立足于長期經(jīng)營，從戰(zhàn)略發(fā)展角度審慎考慮，要有嚴(yán)格的進(jìn)入和退出機(jī)制限制。從監(jiān)管角度看，應(yīng)當(dāng)實(shí)行嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入機(jī)制，通過資質(zhì)審核，使有雄厚資本實(shí)力、專業(yè)管理能力強(qiáng)、業(yè)績優(yōu)良的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與其中，形成適度、有序競爭的局面，避免惡性競爭，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，確保大病保險(xiǎn)的健康可持續(xù)發(fā)展。

4 部門利益協(xié)調(diào)機(jī)制構(gòu)建

對(duì)于大病保險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)整個(gè)醫(yī)療保障改革，需要一種超越部門利益的戰(zhàn)略思維、制度安排和協(xié)調(diào)機(jī)制。其一，對(duì)于發(fā)展大病保險(xiǎn)的目的，應(yīng)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。大病保險(xiǎn)不是一個(gè)行業(yè)或部門（保險(xiǎn)業(yè)或保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)）的事，發(fā)展大病保險(xiǎn)的目的是為了構(gòu)建更加完善的國家醫(yī)療保障體系，減少“因病致貧、因病返貧”，更好的實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”這一醫(yī)改戰(zhàn)略目標(biāo)，是為了使整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)更好地發(fā)展。其二，大病保險(xiǎn)有其功能邊界，應(yīng)當(dāng)與其他制度配合才能更好地發(fā)揮作用。大病保險(xiǎn)是國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分；大病保險(xiǎn)在發(fā)展過程中，需要強(qiáng)調(diào)與其他相關(guān)制度特別是國家基本醫(yī)療保障制度（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等）的配合。其三，對(duì)于大病保險(xiǎn)和醫(yī)療保障制度改革中的部門利益沖突，應(yīng)有完善的協(xié)調(diào)機(jī)制。大病保險(xiǎn)在業(yè)務(wù)上歸保險(xiǎn)監(jiān)管部門管理，但在發(fā)展中不可避免地需要與國家的發(fā)展改革、衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源部社會(huì)保障、民政等部門發(fā)生聯(lián)系，從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局出發(fā)，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的框架下，建立更加有效地超越部門利益的協(xié)調(diào)機(jī)制。

5 完善正確的大病定義和制定相適宜的保險(xiǎn)政策

社會(huì)保障資源和環(huán)境承載能力是極其有限的，因此、對(duì)大病的定義也應(yīng)該逐步從傳統(tǒng)的意識(shí)中解脫出來，要用新的理念更新原有的定義概念。目前醫(yī)學(xué)醫(yī)療技術(shù)無法治愈和緩解的病癥、以及治療費(fèi)巨額的再不能算是大病了，大病應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同民族、不同性別、不同年齡、不同的工作生活環(huán)境、不同的社會(huì)貢獻(xiàn)、不同的生命價(jià)值選擇觀念來區(qū)分和定義；能夠以有價(jià)值的消耗社會(huì)醫(yī)療資源和不擴(kuò)大平均主義、不因?yàn)榧膊《a(chǎn)生新的貧困為衡量區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，最終要以能推進(jìn)社會(huì)資源有效持續(xù)利用、逐步形成有司法解釋和法律約束的大病界定標(biāo)準(zhǔn)。不提倡也不保障僅靠大量或過度消耗社會(huì)醫(yī)療資源維持生命特征、也要防止有限的社會(huì)保障和醫(yī)療資源過度濫用和為特權(quán)階層無償享用，提倡通過市場調(diào)節(jié)機(jī)制全民有償分級(jí)選擇使用的大病保險(xiǎn)機(jī)制，在大病保險(xiǎn)的政策設(shè)計(jì)中首先要杜絕制度中的盲目和漏洞。

6 實(shí)踐中的若干具體問題

6.1 可持續(xù)性與籌資機(jī)制

大病保險(xiǎn)資金來源主要是基本醫(yī)保基金結(jié)余。目前，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金整體上有一些結(jié)余，為開展大病保險(xiǎn)提供了較好的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。為實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，大病保險(xiǎn)需要在一開始就建立長期穩(wěn)定的籌資機(jī)制，可從新增財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)中予以解決，形成多渠道籌資機(jī)制。

6.2 保本微利原則的實(shí)現(xiàn)

大病保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利的原則，兼顧各方的需求，既有利于充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)資金的使用效率，也有利于讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保持承辦大病保險(xiǎn)的動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度長期、穩(wěn)定、持續(xù)運(yùn)行。與純粹商業(yè)保險(xiǎn)不同，大病保險(xiǎn)是一個(gè)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，體現(xiàn)著社會(huì)責(zé)任，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不應(yīng)從中獲取過高利潤，只能是微利。

6.3 大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化

大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障程度和服務(wù)管理上相互銜接，適合采取一體化管理的方式。二者采取一體化管理的方式，有助于減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的重復(fù)投入和管理，節(jié)約運(yùn)行成本，有助于從診療行為的源頭開始進(jìn)行醫(yī)療行為監(jiān)控，最大程度降低不合理醫(yī)療費(fèi)用。

6.4 業(yè)務(wù)核算

為保證大病保險(xiǎn)的公益性，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)與其經(jīng)營的其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分開管理，單獨(dú)核算，真實(shí)、準(zhǔn)確地反映大病經(jīng)營成果和損益情況，確保政府公共目標(biāo)低成本、高效率實(shí)現(xiàn)。

綜合所述，我們應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的角色和作用，正確處理政府和市場的關(guān)系，平衡把握大病保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與監(jiān)管的關(guān)系，并且妥善協(xié)調(diào)相關(guān)部門的利益沖突，使大病保險(xiǎn)這一民生工程健康發(fā)展，造福于民。

參考文獻(xiàn)：

[1]《我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展模式研究》陳文輝等著，中國經(jīng)濟(jì)出版社.

[2]《重大疾病保險(xiǎn)》劉經(jīng)綸著，中國金融出版社.

[3]肖青，項(xiàng)莉.我國重大疾病醫(yī)療救助對(duì)象界定研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012（07）.

第7篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系范文

〔關(guān)鍵詞〕 全民公費(fèi)醫(yī)療；基本醫(yī)療保障體系；醫(yī)保碎片化；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；再福利化

〔中圖分類號(hào)〕C913.7 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1000-4769（2017）01-0102-08

在當(dāng)今中國，一個(gè)覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)建立起來，但這一體系與運(yùn)轉(zhuǎn)良好的目標(biāo)還有很長的距離。基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組成。近一兩年來，在中央政府的部署下，很多地方開始強(qiáng)力推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化，后兩個(gè)保險(xiǎn)已經(jīng)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。基本醫(yī)療保障體系運(yùn)轉(zhuǎn)不良的根源在于三個(gè)（或兩個(gè)）醫(yī)療保險(xiǎn)的諸多制度細(xì)節(jié)，如統(tǒng)籌層次、籌資模式、繳費(fèi)年限、給付結(jié)構(gòu)和行政管理等，呈現(xiàn)高度地方化，而地方差異的復(fù)雜性導(dǎo)致了整個(gè)醫(yī)保體系的碎片化。醫(yī)保碎片化不僅有損于醫(yī)保體系的公平，而且也有損于效率。

直面碎片化，既有文獻(xiàn)提出的以及各級(jí)政府普遍實(shí)施的各種就事論事、零零碎碎的制度微調(diào)已經(jīng)無濟(jì)于事。中國醫(yī)療保障體系亟待從碎片化到一體化的系統(tǒng)性改革。建立一個(gè)個(gè)人繳費(fèi)水平統(tǒng)一、政府補(bǔ)貼水平統(tǒng)一、給付結(jié)構(gòu)統(tǒng)一的準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療制度，以取代現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一個(gè)合意且可行的社會(huì)政策選擇。

一、準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療的制度框架：從碎片化到一體化

以全民公費(fèi)醫(yī)療為制度基礎(chǔ)重建中國醫(yī)保，并非將既有的基本醫(yī)療保障體系推倒重來，實(shí)際上是另一種新的漸進(jìn)主義改革思路。新思路的要領(lǐng)，是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的一體化，而零碎性、微調(diào)式的舊思路，則是立足于維持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的制度框架不變。

基本醫(yī)療保障體系需要鞏固與發(fā)展，這是醫(yī)保界的共識(shí)，但對(duì)于如何鞏固、如何發(fā)展，卻沒有共識(shí)。比較主流的意見，是在維持既定制度框架不變的前提下，對(duì)三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的問題進(jìn)行小幅漸進(jìn)式調(diào)整，以克服制度不調(diào)的現(xiàn)象。具體而言，在很多研究者以及主管醫(yī)保的政府官員看來，基本醫(yī)療保障體系目前最大的問題在于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“泛福利化”，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，無論是否經(jīng)歷著城鄉(xiāng)一體化的過程，都出現(xiàn)了民眾繳費(fèi)水平漲幅遠(yuǎn)低于政府補(bǔ)貼水平漲幅的趨勢，從而導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保演變成了準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療。〔1〕對(duì)這一主流人群來說，醫(yī)保改革與發(fā)展的方向是基本醫(yī)療保障體系的“去福利化”，具體措施不僅要提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中百姓的繳費(fèi)水平，降低政府財(cái)政補(bǔ)貼的相對(duì)水平〔2〕，而且也要在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中廢止退休者免于繳費(fèi)的政策。然而，在福利國家水平依然不高的大環(huán)境中，推動(dòng)基本醫(yī)療保障“去福利化”，無論是其政策原則，還是其具體措施（如大幅提高參保者繳費(fèi)水平和讓退休者重新繳費(fèi)），都會(huì)因遭遇強(qiáng)烈民意反彈而步履維艱，甚至不具有操作性。〔3〕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保多年來民眾繳費(fèi)水平漲幅遠(yuǎn)低于政府補(bǔ)貼水平漲幅的趨勢本身，就證明了這一點(diǎn)。

醫(yī)療保障的改革與發(fā)展應(yīng)該另辟蹊徑了。筆者曾經(jīng)在2012年提出過建立全民健康保險(xiǎn)的構(gòu)想，但沒有任何回響。〔4〕從國際經(jīng)驗(yàn)來看，全民健康保險(xiǎn)就是“準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療”。延續(xù)并拓展筆者既有的思路，本文進(jìn)一步提出，主管醫(yī)保改革的方向，應(yīng)該是從“去福利化”轉(zhuǎn)向“再福利化”，將基本醫(yī)療保障體系改造為一個(gè)以普惠型福利模式為主軸的社會(huì)保障制度。新轉(zhuǎn)型路徑既清晰也簡單，即中止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的運(yùn)作，以既有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為制度基礎(chǔ)，建立一體化的準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療。簡言之，中國醫(yī)保的改革與發(fā)展之道，可以概括為五個(gè)字，即“職工變居民”。

具體而言，準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療的新制度架構(gòu)如下：

1.目標(biāo)定位：面向所有國民，無論老幼、性別和工作，均以居民身份參加醫(yī)保。

2.參保登記：所有國民（無民事行為能力者由其監(jiān)護(hù)人）在每年年初的法定期限內(nèi)到居住地所在社區(qū)的社會(huì)保障事務(wù)所（或其他行使類似職能的機(jī)構(gòu)如村委會(huì)）辦理參保登記手續(xù)，而搬遷之后也必須在一定時(shí)間內(nèi)在新居住地社區(qū)重新登記。對(duì)逾期繳費(fèi)者設(shè)立“待遇等待期”。

3.籌資機(jī)制：所有參保者繳納定額年參保費(fèi)，而政府為所有參保者提供定額年醫(yī)保補(bǔ)貼。在新制度實(shí)施的初始階段，個(gè)人參保費(fèi)可確定為200元，政府補(bǔ)貼費(fèi)可確定為1000元。個(gè)人參保費(fèi)和政府補(bǔ)貼費(fèi)均隨人均GDP指數(shù)化。現(xiàn)行醫(yī)療救助制度的受益者免繳個(gè)人參保費(fèi)，其個(gè)人參保費(fèi)由政府財(cái)政支付。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助受益人以及既有享受免繳費(fèi)待遇的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休參保者，只登記免繳費(fèi)。

4.給付結(jié)構(gòu)：現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的給付結(jié)構(gòu)適用于所有參保者（國民），而給付結(jié)構(gòu)調(diào)整（如醫(yī)保目錄的更新等）常規(guī)化、制度化。

5.行政管理：國家設(shè)立全民健康保險(xiǎn)總局或全民公費(fèi)醫(yī)療總局，并在各省設(shè)立公立獨(dú)立法人“健保中心”，負(fù)責(zé)籌資和支付的組織，中短期內(nèi)的工作重心是大力推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。

對(duì)于上述制度架構(gòu)，一個(gè)最容易產(chǎn)生的疑問是，既然采用全民公費(fèi)醫(yī)療制度，為何要設(shè)立百姓參保登記繳費(fèi)的行政環(huán)節(jié)？為何不干脆在籌資環(huán)節(jié)實(shí)行全免費(fèi)，使醫(yī)保籌資全部來源于一般稅收？為何一定要在全民公費(fèi)醫(yī)療前面加一個(gè)“準(zhǔn)”字？

準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療（或全民健康保險(xiǎn)）與全民公費(fèi)醫(yī)療模式的主要差別在于籌資機(jī)制，前者的部分籌資來源于參保者繳費(fèi)，而后者的籌資來源于一般稅收，因此民眾無需再為醫(yī)保繳費(fèi)。在實(shí)施全民公費(fèi)醫(yī)療的發(fā)達(dá)國家，民眾無需繳費(fèi)，但必須在初級(jí)衛(wèi)生保健提供者那里登記，方能享受公M醫(yī)療。初級(jí)衛(wèi)生保健提供者一般是全科醫(yī)生，他們面向社區(qū)，要么單獨(dú)執(zhí)業(yè)，要么聯(lián)合執(zhí)業(yè)，又稱“家庭醫(yī)生”。

筆者針對(duì)中國情況所建議的準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療，其籌資來源既包括個(gè)人繳費(fèi)也包括一般稅收。新醫(yī)保體系設(shè)定了民眾年定額參保繳費(fèi)的游戲規(guī)則，并非出于籌資本身的需要（因?yàn)槊癖娎U費(fèi)水平遠(yuǎn)低于政府補(bǔ)貼水平，其在籌資上發(fā)揮的作用有限），而是旨在建立參保者登記制度，而這一點(diǎn)對(duì)于新醫(yī)保體系的行政運(yùn)作，是至關(guān)重要的。

首先，參加全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)，既是國民應(yīng)該享有的權(quán)利，也是國民必須履行的義務(wù)，設(shè)立民眾繳費(fèi)的制度有助于強(qiáng)化民眾的健康和醫(yī)保意識(shí)，而等待期制度的設(shè)立是為了防范民眾的逆向選擇（即自我感覺身體好的民眾平時(shí)選擇不繳費(fèi)，而在生病之后再繳費(fèi)）；其次，繳費(fèi)實(shí)施地點(diǎn)的明晰化可為醫(yī)保支付管理者統(tǒng)籌醫(yī)保基金的地區(qū)配置，即所謂“錢隨著人走”，帶來扎實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；最后，如下文將會(huì)詳述，參保者繳費(fèi)登記制度，也能為醫(yī)保關(guān)系的跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)帶來便利。

二、醫(yī)保再福利化：合乎民意的制度選擇

醫(yī)保再福利化意味著原本在中國只有少數(shù)人才能享受的公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型為一項(xiàng)普惠型福利項(xiàng)目，這一改革之所以具有合意性和可操作性，首先在于其民意高歡迎度。多年來，就中國的醫(yī)改而言，對(duì)廣大民眾和大眾媒體最具有撩撥效應(yīng)的辭藻，非“全民免費(fèi)醫(yī)療”所屬。2009-2010年間，陜西省神木縣曾因推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度而名動(dòng)天下，一時(shí)間，“神木模式”蜚聲神州，引發(fā)各路媒體一陣喧囂。〔5〕2013年10月，民眾曾為一則俄羅斯堅(jiān)持全民免費(fèi)醫(yī)療原則不動(dòng)搖的新聞所撩撥。當(dāng)月8日，由中央人民廣播電臺(tái)主辦的中國廣播網(wǎng)刊出中國之聲《新聞晚高峰》報(bào)道，稱“俄羅斯衛(wèi)生部長近日在一個(gè)醫(yī)療媒體論壇上宣布，保證俄羅斯公民將永遠(yuǎn)在俄羅斯聯(lián)邦內(nèi)能夠免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)，而且保證醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目每年都會(huì)增加。這意味著，俄羅斯公民在公費(fèi)醫(yī)療上享受同等待遇，任何人都不會(huì)因沒有錢而被醫(yī)院拒之門外，急需動(dòng)手術(shù)的病人也不必以繳費(fèi)為手術(shù)的前提條件”。〔6〕其實(shí)，在相關(guān)報(bào)道中，“全民免費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)表述具有誤導(dǎo)性，正確的表述應(yīng)該是“全民公費(fèi)醫(yī)療”。

眾所周知，新醫(yī)改發(fā)軔于2005年以來興起的新一輪醫(yī)療體制改革方向的爭論。盡管爭議點(diǎn)較多，但爭論者畢竟達(dá)成了一項(xiàng)共識(shí)，即新醫(yī)改的突破口在于醫(yī)療保障體制的健全，也就是實(shí)現(xiàn)人人享有基本的醫(yī)療保障，即“全民醫(yī)療保障”，簡稱“全民醫(yī)保”。然而，這一共識(shí)缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。關(guān)鍵在于，無論從理論上探討，還是從人類歷史的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中觀察，建立醫(yī)療保障體系有多種制度選擇。那么，中國新醫(yī)改所確定的“全民醫(yī)保”，究竟應(yīng)該選擇何種制度，或者說哪些制度的組合呢？具體而言，中國全民醫(yī)保的主干性制度安排，究竟是全民公費(fèi)醫(yī)療，還是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)？在有關(guān)新醫(yī)改的大爭論中，對(duì)這一關(guān)鍵性問題，并沒有達(dá)成共識(shí)。國家“新醫(yī)改方案”最終選擇了以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主軸推進(jìn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向，但這一選擇似乎并未讓爭論塵埃落定。

我們知道，在世界上，凡是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，除了一兩個(gè)孤例（如瑞士和新加坡）之外，其醫(yī)保制度主干要么是全民公費(fèi)醫(yī)療，要么是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。相當(dāng)一部分國家，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起步，逐步走向了全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)。在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國中，一半實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療或準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療，而另一半實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。值得一提的是，很多國家和地區(qū)的全民醫(yī)保體系并非由單一的制度來支撐，而是以某一種制度作為主干，以其他制度作為補(bǔ)充。〔7〕

對(duì)于中國人來說，公費(fèi)醫(yī)療體制并不陌生，也令很多人向往，但卻有些聲名不佳。眾所周知，中國公費(fèi)醫(yī)療只覆蓋了少數(shù)人，顯然有欠公平性；同時(shí)，由于制度缺陷所導(dǎo)致的浪費(fèi)，以及特權(quán)人士的濫用，現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療體制在受益面非常狹窄的情形下卻占用了相當(dāng)大比例的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。于是，公費(fèi)醫(yī)療成為輿論批評(píng)的對(duì)象，也成為改革的對(duì)象，并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，成為公費(fèi)醫(yī)療制度改革的大方向。這樣一來，在中國，很多人有意回避“公費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)字眼，而全民公費(fèi)醫(yī)療通常被稱為“全民免費(fèi)醫(yī)療”。神木的經(jīng)驗(yàn)也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。無論是神木模式的創(chuàng)建者還是其贊揚(yáng)者，都竭力回避“公費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)令人厭煩的字眼，也不愿使用“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”這種中性字眼，卻都刻意使用“免費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)容易引起轟動(dòng)效應(yīng)的字眼。〔8〕

簡言之，無論是從國際比較所獲得的啟示，還是中國民意觀察所傳遞的訊息，全民公費(fèi)醫(yī)療其實(shí)未嘗不能成為中國建立全民醫(yī)保的一項(xiàng)制度選擇。但是，究竟是否應(yīng)該選擇全民公費(fèi)醫(yī)療，不應(yīng)該僅僅基于國際經(jīng)驗(yàn)，也不應(yīng)該僅僅基于中國民意，而應(yīng)該基于對(duì)制度選擇收益與成本權(quán)衡的理性分析。收益主要體現(xiàn)在職工現(xiàn)金收入增加、企業(yè)社保負(fù)擔(dān)減輕、基本醫(yī)療保障體系諸多老大難問題可望迎刃而解，成本主要體現(xiàn)在政府財(cái)政支出的增加以及制度轉(zhuǎn)型過程中的一些技術(shù)性難題。

三、醫(yī)保再福利化的社會(huì)經(jīng)濟(jì)收益

就收益而言，本文所提議的醫(yī)保制度轉(zhuǎn)型，對(duì)于當(dāng)今中國經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域正在開展的供給側(cè)改革，有短期推動(dòng)效應(yīng)。由于新制度中止了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，那么所有企業(yè)將免除基本工資6%-8%的醫(yī)保繳費(fèi)，這對(duì)正在全國范圍內(nèi)推進(jìn)的企業(yè)社保減負(fù)來說，是一項(xiàng)實(shí)質(zhì)性的推進(jìn)措施。①同時(shí)，新醫(yī)保制度可以有效增加職工的收入。截止到2014年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保共有2.1億職工參保者，7255萬退休參保者，職工參保者的人均繳費(fèi)水平大約在850元，退休參保者免予繳費(fèi)。〔9〕在新體制下，原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的職工參保者的醫(yī)保繳費(fèi)將降為200元，2億多職工的現(xiàn)金收入必然有所增加，而這部分新增現(xiàn)金收入有可能轉(zhuǎn)化為消費(fèi)。

①正在實(shí)施中的企業(yè)社保減負(fù)措施，集中在失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)單位繳費(fèi)率的降低，但減負(fù)空間最多不過3%，其效果顯然是杯水車薪。

當(dāng)然，醫(yī)保制度選擇的依據(jù)不應(yīng)僅僅基于其短期效應(yīng)，而應(yīng)該考察其中長期影響。實(shí)際上，醫(yī)保再福利化之利恰在于能夠一勞永逸地解決基本醫(yī)療保障體系中長期難以克服的諸多老大難問題，從而為醫(yī)保奠定一個(gè)可持續(xù)性發(fā)展的制度基礎(chǔ)。諸多醫(yī)保碎片化問題，將隨著準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療制度的建立一一自動(dòng)化解。而與之相對(duì)，基于F行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所試圖推進(jìn)的醫(yī)保去福利化，既不可能解決醫(yī)保碎片化問題，也不可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展。

首先，新制度的建立意味著三險(xiǎn)合一的達(dá)成，城鄉(xiāng)分割的問題自然就迎刃而解了；而在既有體制下，即便政府自上而下推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的二險(xiǎn)合一，都困難重重，進(jìn)展緩慢，直到2106年底才大功告成。但是，從二險(xiǎn)合一到三險(xiǎn)合一，還是遙遙無期。

第二，新制度并不會(huì)百分之百地消除逆向選擇問題，但會(huì)減輕政府推動(dòng)醫(yī)保全民覆蓋的行政壓力，這其中社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及寄宿學(xué)生所在的學(xué)校（包括高等院校）可以發(fā)揮積極有效的作用。

第三，流動(dòng)人口、靈活就業(yè)人員以及農(nóng)民工的醫(yī)療保障，在新體制中不再成為特殊的問題；而在既有體制下，無論是政府還是學(xué)者，都不得不為包括農(nóng)民工在內(nèi)的流動(dòng)人口以及靈活就業(yè)人員單設(shè)醫(yī)保制度而殫精竭慮，而各種方案的實(shí)施效果無論從公平還是效率的角度來看都不理想。

第四，在新制度下，醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低的問題得到解決。省級(jí)統(tǒng)籌可以實(shí)現(xiàn)，這樣在每一個(gè)省級(jí)行政區(qū)，都可建立單一付費(fèi)者醫(yī)保體系。而在既有體制下，政府自2009年以來努力多年，至今也尚未實(shí)現(xiàn)地級(jí)市統(tǒng)籌的目標(biāo)。

第五，新醫(yī)保體系消除了人均醫(yī)保籌資的地方差異性，也自然消除了醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)的地方差異性。繳費(fèi)水平劃一、給付結(jié)構(gòu)劃一，這符合醫(yī)保公平性的一般原則。如世界銀行的一份報(bào)告所說，醫(yī)保“籌資的一般原則是：國民依照其財(cái)富多寡（或支付能力高低）來繳費(fèi)，而病人則根據(jù)其需要接受醫(yī)療服務(wù)”。〔10〕在新體系中民眾繳費(fèi)水平劃一是否公平，乍看起來或許是一個(gè)值得商榷的議題。一般認(rèn)為，公平的繳費(fèi)水平應(yīng)具有累進(jìn)性，可是這種做法就中國醫(yī)保改革的現(xiàn)狀而言是不經(jīng)濟(jì)的，也是沒有必要的：一來，由于新制度擬議的繳費(fèi)水平并不高，再設(shè)定累進(jìn)性費(fèi)率，將極大地增加行政成本；二來，新制度的主要籌資來源是一般稅收，其累進(jìn)性與否取決于稅收體制的累進(jìn)性。在醫(yī)保繳費(fèi)水平上推進(jìn)累進(jìn)性，遠(yuǎn)不如在一般稅收的稅制中推進(jìn)累進(jìn)性重要，而推進(jìn)稅收體系的累進(jìn)性本來就是稅制改革與發(fā)展的題中應(yīng)有之義。如果一般稅收具有累進(jìn)性，那么新醫(yī)保體系的籌資也就具有了累進(jìn)性。參保繳費(fèi)水平即便劃一不會(huì)對(duì)新醫(yī)保體系籌資的累進(jìn)性有實(shí)質(zhì)性的負(fù)面影響，但卻能極大地減少行政成本，有利于體系的良好運(yùn)轉(zhuǎn)。個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼均隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而指數(shù)化，也能確保醫(yī)保體系財(cái)務(wù)的可持續(xù)性，而舊體系中時(shí)常因個(gè)人繳費(fèi)水平提高而引發(fā)的爭議自然也就消弭殆盡了。

第六，退休者免繳費(fèi)規(guī)則，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保埋下了老齡化危機(jī)的引信，是基本醫(yī)療保障體系不具有可持續(xù)性發(fā)展的制度性根源之一。2016年初，“研究實(shí)行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保政策”這一政策導(dǎo)向甫一露頭，不僅社會(huì)反對(duì)之聲綿延不絕，而且也在體制內(nèi)引致不同意見，尤其是在當(dāng)年的兩會(huì)上激起爭議，致使這一政策宣示未能載入《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》。〔11〕事實(shí)上，在既有體制下，即便退休者繳費(fèi)政策推出，由于繳費(fèi)水平不可能較高，因此對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保老齡化危機(jī)的緩解，到頭來還是杯水車薪，無濟(jì)于事。問題的解決，歸根結(jié)底，還是需要政府財(cái)政增加投入。既然如此，研究并制定退休者繳費(fèi)政策，即便達(dá)成最佳境況也只能是事倍功半，正常情況下極有可能是勞而無功。與其如此，不如推進(jìn)“職工變居民”，便可輕易擺脫退休者繳費(fèi)這一棘手的政策議題。

至于既有享受免予繳費(fèi)的退休職工醫(yī)保參保者（俗稱“老人”），可以在新的準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療中繼續(xù)享受免繳費(fèi)政策。對(duì)于既有未退休職工醫(yī)保參保者（俗稱“中人”）來說，可以設(shè)定參加新制度的兩個(gè)選項(xiàng)，即要么依照老辦法繼續(xù)繳費(fèi)至醫(yī)保繳費(fèi)年限后在新制度下享受免繳費(fèi)政策，要么直接進(jìn)入新制度。對(duì)于所有尚未入職或從未參加過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的國民來說，自然是“新人新辦法”。對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的退休參保者以及臨近退休的參保者順利過渡到新體系之中，政府需要支付一定的轉(zhuǎn)型成本。

第七，醫(yī)保再福利化轉(zhuǎn)型可以讓令人困擾多年的醫(yī)保個(gè)人賬戶問題和基金累計(jì)結(jié)余問題徹底終結(jié)，而在既有體制下這兩個(gè)問題無論是理論上還是在實(shí)踐中都沒有哪怕是較為理想的解決方案。在新制度下，準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療是一個(gè)現(xiàn)收現(xiàn)付制度，當(dāng)年籌資基本上全部用于當(dāng)年支付，而籌資標(biāo)準(zhǔn)的指數(shù)化確保了醫(yī)療保障給付水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

截止到2014年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保共有2.8億參保者，共累計(jì)結(jié)余9449.8億元，其中統(tǒng)籌基金5537.2億元，個(gè)人賬戶3912.6億元。〔12〕這樣，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金人均累計(jì)結(jié)余達(dá)1977.6元，個(gè)人賬戶人均累計(jì)結(jié)余達(dá)1397.4億元。對(duì)于這些沉淀資金在新體系中的使用，可以有多種方式，對(duì)于這一技術(shù)性問題，本文限于篇幅，暫不詳述。

第八，在既有體制下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在給付結(jié)構(gòu)上極為復(fù)雜的地方差異性，不僅本身有損于社會(huì)公平，而且還對(duì)醫(yī)保體系的運(yùn)作，尤其是對(duì)醫(yī)保異地結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)（即醫(yī)保可攜帶性），造成了極大的障礙。隨著醫(yī)保再福利化轉(zhuǎn)型，這些問題均可迎刃而解。

給付結(jié)構(gòu)地方差異性的消失以及省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，為醫(yī)保異地結(jié)算提供了極大的行政便利。由于實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，全民醫(yī)保制度下的省內(nèi)異地就醫(yī)根本沒有問題。如果參保者跨省就醫(yī)，而且患者通過本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，那么本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上可扮演跨省就醫(yī)的“守門人”職能。即便不設(shè)立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，任何一個(gè)省的健保局可以同跨省醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接建立契約化支付關(guān)系，例如，天津、河北、內(nèi)蒙古、山西、山東、遼寧等地的全民健保局都可以同協(xié)和醫(yī)院建立醫(yī)保支付關(guān)系。而且，跨省醫(yī)保支付服務(wù)也可以外包給第三方管理公司，讓后者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，@就是國際上通行的醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理（third-party administration， TPA）模式。〔13〕第三方管理模式的開拓，不僅將極大地促進(jìn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，而且還能催生一個(gè)全新的服務(wù)行業(yè)。

在既有體制中，醫(yī)保可攜帶性是一個(gè)長期以來難以解決的棘手問題。除了參保者“累計(jì)繳費(fèi)年限”接續(xù)的問題之外，所謂“轉(zhuǎn)移接續(xù)問題”中還涉及到不同地方城鎮(zhèn)職工醫(yī)保經(jīng)費(fèi)如何轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題。目前，當(dāng)參保者工作地點(diǎn)發(fā)生跨統(tǒng)籌地區(qū)變動(dòng)之后，只有個(gè)人賬戶可以移轉(zhuǎn)，而統(tǒng)籌基金的移轉(zhuǎn)則比登天還難。在新體系中，這個(gè)問題解決起來要輕松許多。任何國民如果在省內(nèi)遷居，什么事情都沒有；如果跨省遷居，那么參保者原所在的省健保局可將其個(gè)人繳費(fèi)和中央財(cái)政補(bǔ)貼的資金化為12份，根據(jù)參保者在本省實(shí)際居住的月份，將剩余金額轉(zhuǎn)給遷移后所屬的省健保局。因此，準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)是一個(gè)具有高度“可攜帶性”特征的制度，即醫(yī)保待遇可以隨著參保者的遷徙而全國漫游。這就要求，所有參保者在跨省遷居之后，在一個(gè)月內(nèi)及時(shí)在新常住地的社區(qū)服務(wù)中心重新注冊醫(yī)保關(guān)系。毫無疑問，醫(yī)保關(guān)系注冊與居住證簽發(fā)這兩項(xiàng)公共服務(wù)通過社區(qū)服務(wù)中心的平臺(tái)整合在一起，有利于公共服務(wù)整體性的改善。

此外，醫(yī)保再福利化轉(zhuǎn)型也能為醫(yī)保經(jīng)辦的公共管理改革帶來新的契機(jī)。新全民健保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以從行政化向法人化轉(zhuǎn)型。為了推進(jìn)這一轉(zhuǎn)型，全民健保總局從設(shè)立之初，就可模仿全國社會(huì)保障基金，建立理事會(huì)制度。全民健保總局在各省設(shè)立的分局，可以經(jīng)由現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合而成。設(shè)置在北京的總局負(fù)責(zé)所有與醫(yī)保支付相關(guān)的政策性事務(wù)，并對(duì)各地健保局進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，而各省的全民健保局則扮演支付者的角色。這意味著，一個(gè)以省為單位的單一付費(fèi)者體系建立起來了。實(shí)際上，從全民醫(yī)保的全球經(jīng)驗(yàn)來看，只要是在地域遼闊的大國（例如加拿大和澳大利亞），以省（州）為單位的單一付費(fèi)者體系是最為常見的制度安排。〔14〕

四、醫(yī)保再福利化的轉(zhuǎn)型成本

任何選擇都既有益處也有成本，醫(yī)保再福利化這一制度選擇也不例外。從既有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型為準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療，必將面臨一些挑戰(zhàn)，政府與民眾也必須共同面對(duì)這些挑戰(zhàn)，而直面這些挑戰(zhàn)并不是無成本的。挑戰(zhàn)主要集中在三點(diǎn)：其一是新制度的財(cái)務(wù)可負(fù)擔(dān)性；其二，各地醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和品質(zhì)差別較大，因此均等化的籌資水平必然帶來不均等的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保障水平；其三，目前有些地區(qū)的醫(yī)療保障籌資水平和保障水平超越了我們擬議中的全民醫(yī)保水平，那么如何將這些地區(qū)的醫(yī)療保障制度與未來的全民醫(yī)保制度銜接。

第一項(xiàng)挑戰(zhàn)可以簡稱為“財(cái)務(wù)問題”，其包括兩個(gè)方面。一是現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者在既有體系中的繳費(fèi)水平，從每人年50元到1000元不等，而新體系中初始參保繳費(fèi)水平定為每人年200元。這意味著，相當(dāng)一部分民眾的醫(yī)保繳費(fèi)水平將有所提高。但考慮到每人年200元的參保登記費(fèi)對(duì)絕大多數(shù)國民來說是完全可負(fù)擔(dān)的，且新醫(yī)保體系的給付水平將比既有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇提高很多，加之全民公費(fèi)醫(yī)療的民眾歡迎度，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)水平的提高并不是不可行的。

①三類醫(yī)療救助對(duì)象的人口數(shù)據(jù)，參見中華人民共和國民政部編《2015中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》，北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2015年，59、62、70頁。

二是政府財(cái)政支出的可負(fù)擔(dān)性。依照前文給出的制度框架，新醫(yī)保體系需要的財(cái)政支出基本上由三部分組成：（1）全體國民的醫(yī)保補(bǔ)貼，簡便起見，國民總?cè)丝诎?4億計(jì)算，共計(jì)14000億元（1000元×14億）；（2）醫(yī)療救助受益者的參保費(fèi)，依照2014年底的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算，城鎮(zhèn)低保對(duì)象1877.0萬人，農(nóng)村5207.2萬人，優(yōu)撫對(duì)象917.3萬人，因此醫(yī)療救助對(duì)象共計(jì)0.8億①，需要財(cái)政支付其豁免的參保費(fèi)160億元（200元×0.8億）；（3）既有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休參保者的參保費(fèi)，依照2014年底的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休參保者共計(jì)7254.8萬人，考慮到新增退休者、老齡化以及計(jì)算簡便化的因素，我們可按0.8億來計(jì)算，這樣供需財(cái)政支付160億元。因此，新體系所需政府財(cái)政支出共計(jì)14320億元。同樣以2014年的數(shù)據(jù)來測算，這筆開支占當(dāng)年中國政府財(cái)政預(yù)算總支出（計(jì)151785.6億元）的比重為9.4%。鑒于隨人均GDP的增長而指數(shù)化，加之第三項(xiàng)支出會(huì)隨著轉(zhuǎn)型進(jìn)程的延續(xù)而逐步減少，再考慮到其他一些未加細(xì)算的支出，準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療所需政府補(bǔ)貼在未來大體會(huì)穩(wěn)定在政府財(cái)政總支出的9.5%上下。

值得注意的是，這部分支出并非全部是新增支出。2014年，政府財(cái)政預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生支出中用于醫(yī)療保障的支出總額為4958.5億元，占政府財(cái)政總支出的比重為3.3%。〔15〕這意味著，建立準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療，需要政府財(cái)政新增的支出占財(cái)政總支出的比重為6.1%（9.4%-3.3%）。

用大約6%的新增財(cái)政總支出建立一個(gè)穩(wěn)固的醫(yī)療保障體系，是否構(gòu)成財(cái)政可負(fù)擔(dān)性問題，完全取決于政府施政的理念。在中國推進(jìn)供給側(cè)改革以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式轉(zhuǎn)型的大背景下，政府財(cái)政支出的流向是否應(yīng)該從產(chǎn)業(yè)政策的實(shí)施轉(zhuǎn)為社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，是一項(xiàng)重大的經(jīng)濟(jì)政策選擇，也是社會(huì)政策選擇。事實(shí)上，只要有一個(gè)小角度的轉(zhuǎn)向，中國基本醫(yī)療保障體系的大轉(zhuǎn)型就可以實(shí)現(xiàn)。筆者曾經(jīng)也基于財(cái)務(wù)可負(fù)擔(dān)性對(duì)全民公費(fèi)醫(yī)療在中國的可行性提出過質(zhì)疑〔16〕，這一質(zhì)疑的基礎(chǔ)建立在既有公共財(cái)政體制以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式?jīng)]有出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)型的前提之上，現(xiàn)在看起來，這一基礎(chǔ)非常脆弱，早已不合時(shí)宜。實(shí)際上，中國的公共財(cái)政極有必要也有可能從以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展為中心的模式轉(zhuǎn)型為以促進(jìn)公共服務(wù)為中心的模式，而隨著公共財(cái)政大轉(zhuǎn)型的推進(jìn)，以全民公費(fèi)醫(yī)療為主干建立基本醫(yī)療保障體系的制度選擇，也就變得現(xiàn)實(shí)可行了。

第二項(xiàng)挑戰(zhàn)可以簡稱為“均等化問題”。從技術(shù)上乍看，這一挑戰(zhàn)似乎是比較嚴(yán)重的。譬如說，如果北京健保局和河北健保局所管轄居民的醫(yī)保籌資水平都一樣，那么北京居民所能享受的醫(yī)療保障水平可能不會(huì)高，因?yàn)楸本┽t(yī)療機(jī)構(gòu)的平均費(fèi)用水平與河北相比顯然要高出很多。

但是，這一挑戰(zhàn)是否嚴(yán)重，其實(shí)是一個(gè)認(rèn)識(shí)的問題。其一，新體系初始階段的非均等性際上有助于醫(yī)療資源的重新配置，即優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向人口集中的大省流動(dòng)，在一段時(shí)間之后醫(yī)療資源配置的均等化有望實(shí)現(xiàn)，因此表面看起來近期的“麻煩事”也許能在未來變成“大好事”。例如，隨著河北健保局支付能力的大幅度提高，北京的知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全有可能、也有必要到河北諸城市開設(shè)分院，形成連鎖式的醫(yī)聯(lián)體。如此，長期困擾醫(yī)療供給側(cè)的資源配置失衡的老大難問題，也有了新的契機(jī)得到緩解。

第8篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系范文

城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)；轉(zhuǎn)移銜接

[中圖分類號(hào)]F842.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1009-9646（2011）08-0040-02

在我國城鄉(xiāng)二元矛盾對(duì)立的背景下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合之間的相互割裂，導(dǎo)致資源不能共享，運(yùn)作成本增加。總結(jié)各國醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的經(jīng)驗(yàn)，不難發(fā)現(xiàn)其路徑呈現(xiàn)出：首先針對(duì)不同人群逐步建立多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，待經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等條件逐步成熟后，再將多種制度歸并為統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最終實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的特點(diǎn)。由此，如何實(shí)現(xiàn)目前相對(duì)分離的醫(yī)保制度轉(zhuǎn)移銜接成為了當(dāng)前統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的重要環(huán)節(jié)。

一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)移銜接現(xiàn)狀

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合之間因人設(shè)保，全國大部分地區(qū)存在城鄉(xiāng)戶籍界限，而且管理部門分割，各自設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品目錄，資源不能共享，運(yùn)作成本過高。

1.實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移銜接的一般路徑

在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差別較小的地區(qū)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的路徑有兩種：一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療先實(shí)行并軌，形成城鄉(xiāng)合作醫(yī)保或城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然后與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并覆蓋全體居民。另外是將職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合同時(shí)實(shí)行并軌；而對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差別較大的地區(qū)，通常采取分步實(shí)施戰(zhàn)略，漸進(jìn)推進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)制度的整合。下面本文以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試驗(yàn)區(qū)成渝兩地并軌實(shí)踐來加以說明。

2.成渝實(shí)驗(yàn)改革銜接模式

重慶市在并軌過程中根據(jù)統(tǒng)籌需要，依托新農(nóng)合的制度和管理平臺(tái)，建立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該制度實(shí)行城市和農(nóng)村居民相同的繳費(fèi)制度及保障水平，以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一。而成都則采取了將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并成城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)與主要由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)化而來的新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同實(shí)現(xiàn)全覆蓋的模式，并采用兩檔彈性選擇的方式實(shí)現(xiàn)有效的制度銜接。

二、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)移銜接的主要障礙

1.醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，政府投入不足

改革開放后，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡、城鄉(xiāng)差異較大的狀況進(jìn)一步加劇。我國城市和農(nóng)村的政府衛(wèi)生支出差額從1995年的58.3億元擴(kuò)大到2007的1268.79億元，人均政府衛(wèi)生支出差額從1995年的51.91元擴(kuò)大到2007的230.85元，城市與農(nóng)村人均政府衛(wèi)生支出比從1995年的3.55上升到2007的4.25。這表明我國公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)配置不均衡且有進(jìn)一步擴(kuò)大趨勢。

2.低效率的多部門的管理模式，制度轉(zhuǎn)移銜接困難

當(dāng)前新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，而居民醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)保障部負(fù)責(zé)。由于管理體制不統(tǒng)一,需要更多的時(shí)間和人力進(jìn)行溝通，增加了管理成本，嚴(yán)重影響了效率。此外，由于體制的原因，衛(wèi)生部門與勞動(dòng)保障部門之間存在業(yè)務(wù)上的競爭。二者作為不同利益主體，有不同的利益訴求：勞保部門掌管醫(yī)保基金的籌集和發(fā)放，而衛(wèi)生部門掌管醫(yī)療服務(wù)供給，因此在管理中難免出現(xiàn)矛盾和沖突。這種分割管理格局不利于醫(yī)療保障體系的統(tǒng)籌推進(jìn)，導(dǎo)致了制度間銜接的困難。

3.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌差異明顯，層次較低，難以符合現(xiàn)實(shí)需求

當(dāng)前，我國各地的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次存在明顯差異，并且城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度基本上都是以市、縣一級(jí)統(tǒng)籌為主,層次較低。隨著城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的不斷突出，不管從籌資標(biāo)準(zhǔn)還是保障水平，現(xiàn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度都存在較大的差異。不能有效滿足城鄉(xiāng)居民的疾病治療需求。

三、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)移銜接的措施建議

1.理順管理關(guān)系，實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理體制，提高制度運(yùn)行效率

要打破基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)二元格局，消除城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上的差異，遇到的首要問題就是分割醫(yī)療保險(xiǎn)管理格局。同時(shí)由于地區(qū)差異，這種管理模式格局在短期內(nèi)不能消除。因此不能在加快統(tǒng)籌的名義下強(qiáng)行接軌，醫(yī)療保障管理體制的建立完善應(yīng)該服從于并服務(wù)于不斷改善和提高人民的健康水平這個(gè)目標(biāo)，應(yīng)允許不同地區(qū)因地制宜，探索適應(yīng)本地特點(diǎn)的醫(yī)療保障管理體制。

2.加大財(cái)政投入，尤其是中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政對(duì)經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)地區(qū)的補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化

應(yīng)建立以中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政為主導(dǎo)、以基層財(cái)政為輔助的公共衛(wèi)生財(cái)政支出體系。同時(shí)，中央政府必須通過有效手段保障全體城鄉(xiāng)公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務(wù)，在基層財(cái)政無力解決地方公共衛(wèi)生支出時(shí)，應(yīng)通過一般性轉(zhuǎn)移支付彌補(bǔ)資金缺口。

3.根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，設(shè)定不同的多層次的籌資檔次，給不同收入水平的城鄉(xiāng)居民適合其經(jīng)濟(jì)能力的選擇

由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距的客觀存在，在努力消除城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療差距的同時(shí)，要提高城鄉(xiāng)居民積極參保的積極性，就要根據(jù)居民收入來確定不同的參保額。具體的參保標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)的實(shí)際情況而定。針對(duì)農(nóng)村居民和城市低收入居民的實(shí)際情況，第一檔次的參保標(biāo)準(zhǔn)可以按照農(nóng)村居民人均可支配收入的一定比例繳費(fèi)；針對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村收入較高的部分居民，第二檔次的參保標(biāo)準(zhǔn)可以按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例繳費(fèi)。

[1]仇雨臨,翟紹果.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制研究[J].天府新論,2010年第1期.

[2]侯明喜.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制:重慶市的初步實(shí)踐及發(fā)展路徑[J].中經(jīng)濟(jì)體制改革,2008年第1期.

第9篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系范文

本文在保險(xiǎn)業(yè)“新國十條”出臺(tái)背景下，通過實(shí)地調(diào)研烏市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展的現(xiàn)狀并結(jié)合國內(nèi)外國家醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，提出了烏市在基本醫(yī)療服務(wù)方面采用購買服務(wù)的模式，同時(shí)在大額醫(yī)療方面采用保險(xiǎn)合同模式，并對(duì)此提出了烏市未來兩險(xiǎn)融合發(fā)展進(jìn)程圖，最后從政府和保險(xiǎn)公司兩個(gè)方面提出了幾點(diǎn)保障措施。

關(guān)鍵詞：

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；烏魯木齊

療保險(xiǎn)引入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。經(jīng)過多年對(duì)兩險(xiǎn)融合的努力探索，烏市人社局不僅為參保群眾提供了更加高效便捷的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，大大減輕參保群眾的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并提高了保險(xiǎn)公司的品牌聲譽(yù)達(dá)到了三方共贏的效果。然而由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地域、文化風(fēng)俗等方面的限制，這種探索仍然停留在初級(jí)階段，政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作深度較淺、服務(wù)種類單一。在“新國十條”相關(guān)政策的指導(dǎo)下，本文通過深入了解烏魯木齊市兩險(xiǎn)融合的現(xiàn)狀，積極探索未來兩險(xiǎn)融合的發(fā)展模式及機(jī)制設(shè)置，對(duì)提高烏市人均保障水平、減輕烏市政府財(cái)政負(fù)擔(dān)具有重要意義。

一、烏市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合現(xiàn)狀

在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策的指導(dǎo)下，烏市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)過一系列的改革和創(chuàng)新，逐漸建立起了多層次的社會(huì)保障體系。目前，政府對(duì)烏市職工開展了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)城鎮(zhèn)居民開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，對(duì)烏市農(nóng)牧民開展了新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合基本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。同時(shí)，烏市政府為了給參保群眾提供更加高效便捷的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)和進(jìn)一步減輕參保群眾的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，近年來也不斷探索社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展的新模式。

（一）烏市兩險(xiǎn)融合發(fā)展進(jìn)程及特點(diǎn)對(duì)于烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從2012年8月開始，烏市社會(huì)保險(xiǎn)管理局與中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)管理協(xié)議》，正式將烏市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行。對(duì)于烏市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，烏市政府從2009年7月開始了對(duì)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的探索和實(shí)踐，并通過與中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司簽訂《烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)管理協(xié)議》，為城鎮(zhèn)居民提供了大病方面的保險(xiǎn)服務(wù)。為了提高參合人員的保障水平，進(jìn)一步減輕農(nóng)牧民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，烏市政府從2010年開始啟動(dòng)了烏市新農(nóng)合基本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并將此服務(wù)委托給人保健康新疆分公司進(jìn)行獨(dú)家業(yè)務(wù)合作，雙方就此簽訂了《合作協(xié)議》。烏市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療辦公室除了在新農(nóng)合基本補(bǔ)充醫(yī)療方面與保險(xiǎn)公司達(dá)成了合作外，還將烏市新農(nóng)合大額救助醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。縱觀烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會(huì)保險(xiǎn)融合發(fā)展過程，可以發(fā)現(xiàn)：從商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)保業(yè)務(wù)類別角度分析，烏市采取的是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的模式。在合作過程中，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行有效分工，社保政府部門主要管基本醫(yī)療保障，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的公平性與均等化，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)效率性和滿足個(gè)體的特殊需要。如果從商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)管理的運(yùn)作方式分析，烏市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保險(xiǎn)合同型之間的一種模式。保險(xiǎn)公司政府管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)，基金虧損由烏市人社局、市衛(wèi)生局與保險(xiǎn)通過合同約定比例承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。相對(duì)于基金管理型和保險(xiǎn)合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的利益關(guān)系。

（二）烏市兩險(xiǎn)融合中存在的問題從烏市近年來的實(shí)踐來看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管控和運(yùn)作效率上體現(xiàn)了獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無法比擬的優(yōu)越性。但是，在合作過程由于政策缺失、政府宣傳力度不到位和醫(yī)療保障體系不健全等原因也暴露出了一些問題，在一定程度上影響了雙方合作的深入。存在的問題主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，“保本微利”目標(biāo)難實(shí)現(xiàn)。烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司主要參與的是大額醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)，由于大額保險(xiǎn)沒有經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，無法準(zhǔn)確定價(jià)，常常采取低價(jià)入市，再根據(jù)實(shí)際賠付情況進(jìn)行調(diào)整的策略，使商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨先期較大的賠付壓力，從而“保本微利”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。第二，烏市商業(yè)保險(xiǎn)市場混亂。在人保健康和中華聯(lián)合接受政府委托、承辦商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，其他競爭者通過壓價(jià)競爭、偷換保險(xiǎn)條款概念、擇優(yōu)選擇投保單位、指定可報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不正當(dāng)方式來爭奪市場份額，給與政府合作保險(xiǎn)公司的運(yùn)營帶來一定的困難，也給烏市的投保機(jī)構(gòu)造成了一定的損失和傷害。第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司自主性不強(qiáng)。首先，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大額醫(yī)療保險(xiǎn)中的費(fèi)率、保險(xiǎn)費(fèi)及保險(xiǎn)責(zé)任等是由政府制定的。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督時(shí)，由于醫(yī)保監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)的問題要交由政府部門進(jìn)行裁定，這就使保險(xiǎn)公司陷入了只能發(fā)現(xiàn)問題，卻不能自主解決問題的怪圈。這些問題的出現(xiàn)，一方面使想?yún)⑴c社會(huì)保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司望而卻步，另一方面使與正在與政府合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司在創(chuàng)新方面的積極性大大減弱，降低了保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。

二、烏市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展模式選擇

國內(nèi)外在社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作運(yùn)營方面都進(jìn)行了不斷的探索和實(shí)踐，國外各個(gè)國家建立了不同的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，如德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、新加坡的公積金醫(yī)療保險(xiǎn)、英國的國家醫(yī)療保險(xiǎn)和美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在我國相關(guān)政策的鼓勵(lì)和支持下，越來越多的地區(qū)正在不斷嘗試、完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作。總體上，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的模式主要有兩大類。一類是“湛江模式”和“和田模式”采取的保險(xiǎn)合同模式，另一類是“廈門模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。參考國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)各地區(qū)的融合發(fā)展模式在宏觀層面上基本一致，由于各區(qū)域社會(huì)醫(yī)療體系建設(shè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異等原因，各地區(qū)政府的政策制定都以自身發(fā)展現(xiàn)狀為出發(fā)點(diǎn)。因此，通過分析烏市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)融合發(fā)展的現(xiàn)狀并結(jié)合烏市未來的發(fā)展?fàn)顩r，探索烏市未來兩險(xiǎn)融合的發(fā)展模式，對(duì)烏市建立多層次、全方位的社會(huì)醫(yī)療保障體系具有重要意義。

（一）烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展模式及機(jī)制設(shè)置

1.烏市政府購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)模式。目前，烏魯木齊市開辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)。由于國家社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)基金只能專款專用于給付支付，不得挪作其他用途，有資金使用限制多、低風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)。因此，若采用保險(xiǎn)合同模式由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有可能會(huì)將資金應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)高收益的投資渠道。并且以盈利為目的的保險(xiǎn)公司，如果由于自負(fù)盈虧的保險(xiǎn)合同模式長期無利可圖甚至虧損，會(huì)造成保險(xiǎn)公司的動(dòng)力不足，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。目前，烏市在基本醫(yī)療方面呈現(xiàn)出一定程度的經(jīng)辦力量不足、服務(wù)效率低下等問題。在一定條件下，烏市可以試點(diǎn)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的部分管理業(yè)務(wù)如基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單據(jù)審核、支付、結(jié)算等，通過招標(biāo)形式引進(jìn)經(jīng)營實(shí)力強(qiáng)、網(wǎng)點(diǎn)多、風(fēng)險(xiǎn)管理能力強(qiáng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司來負(fù)責(zé)，即采取外包服務(wù)、政府購買服務(wù)的委托管理模式。目前，烏市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)分別由社保局和衛(wèi)生局進(jìn)行管理，由于這兩種保險(xiǎn)的參保者的繳費(fèi)水平等方面有很多相似性，因此在與商業(yè)保險(xiǎn)融合前，應(yīng)先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，由于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民有不同的繳費(fèi)能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暫時(shí)不應(yīng)該將兩者進(jìn)行合并統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)分別通過政府購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦相關(guān)業(yè)務(wù)。具體融合模式過程如圖1。2.烏市政府購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)制設(shè)置。對(duì)于烏市政府購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體機(jī)制設(shè)置，需要政府和合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司就具體事項(xiàng)進(jìn)行商議，但是在機(jī)制設(shè)置時(shí)宏觀上需要把握以下三點(diǎn)。第一，職責(zé)明確。政府和保險(xiǎn)公司需明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可主要承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核、費(fèi)用清算撥付和結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查等服務(wù)，而參保登記和費(fèi)用的征繳應(yīng)由醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。第二，管理指標(biāo)化。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從住院率下降或平穩(wěn)增長、醫(yī)療費(fèi)用的增長率以及保險(xiǎn)公司初審出錯(cuò)率等方面設(shè)定考核指標(biāo)，對(duì)相關(guān)單位在醫(yī)療費(fèi)用的審核、報(bào)銷、結(jié)算等方面進(jìn)行績效考核。其次，可以從對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)和參保人員的服務(wù)態(tài)度方面設(shè)定考核指標(biāo)，對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行指標(biāo)化管理，從而提高管理效率。第三，服務(wù)費(fèi)用合理制定。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司每年的收益為：每人每年委托管理費(fèi)用*參保人員—人力成本及稅費(fèi)—物力成本和其他費(fèi)用—保險(xiǎn)保障管理費(fèi)用。本著商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“保本微利”的目標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司全年的收益應(yīng)略大于零。對(duì)于政府而言，支付的委托管理費(fèi)用應(yīng)既要低于增設(shè)機(jī)構(gòu)和配備人員的費(fèi)用，又要低于不委托時(shí)醫(yī)保基金流失的金額，否則會(huì)得不償失。所以，雙方在商定委托服務(wù)費(fèi)用時(shí)，政府和保險(xiǎn)公司兩方的權(quán)益應(yīng)達(dá)到一個(gè)均衡狀態(tài)，制定合理的委托服務(wù)費(fèi)用。

（二）烏市大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展模式及機(jī)制設(shè)置

1.烏市大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同模式。目前，烏市在大額醫(yī)療保險(xiǎn)方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作過程中，由于政府干預(yù)過多、商業(yè)保險(xiǎn)公司自較少等問題已阻礙了兩險(xiǎn)融合發(fā)展的進(jìn)一步擴(kuò)大。為此，政府可以授權(quán)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同的形式承辦大額醫(yī)療保險(xiǎn)。采用保險(xiǎn)基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇等問題，提高保險(xiǎn)公司的積極性。其次，可以充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職能，不僅僅局限于能有效地發(fā)現(xiàn)問題，更能有效地制定解決措施，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。最后，可以充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)廣范圍統(tǒng)籌核算、專業(yè)管理、市場化運(yùn)行等經(jīng)營特點(diǎn)，合理進(jìn)行理賠支付，提高基金籌資和運(yùn)行效率。但是保險(xiǎn)合同模式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制、成本控制、專業(yè)水平和服務(wù)能力提出了更高的要求，為此政府保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要在這幾個(gè)方面做出更多的努力，從而保證雙方合作的有效進(jìn)行，有效解決大病風(fēng)險(xiǎn)保障問題，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的整體經(jīng)營效率。目前，烏市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)是通過基金管理的形式交由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。2014年剛開始試辦的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)只在烏市城鎮(zhèn)居民中進(jìn)行了試辦，在農(nóng)牧民區(qū)并沒有全面展開。這主要是因?yàn)闉跏猩绫＞峙c衛(wèi)生局就城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)與新農(nóng)合大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)在運(yùn)行機(jī)制、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、管理方式等方面還沒有達(dá)成一致。所以，烏市政府首先應(yīng)該將城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)和新農(nóng)合大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)有效地融合為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，并對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行宣傳和覆蓋，將真正融合后的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)通過基金管理的方式委托保險(xiǎn)公司承辦相關(guān)業(yè)務(wù)。在這種模式進(jìn)一步成熟的條件下，先將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)通過保險(xiǎn)合同的形式交由保險(xiǎn)公司承辦，再將城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司承辦。具體融合過程如圖2。2.烏市大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同模式機(jī)制設(shè)置。在國家相關(guān)政策的指引下，烏市在未來一定時(shí)期內(nèi)主要是將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)通過保險(xiǎn)合同模式交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。由于保險(xiǎn)合同模式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)能力等方面提出了更高的要求，所以烏市政府在與商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行機(jī)制設(shè)置時(shí)，應(yīng)從以下幾點(diǎn)進(jìn)行總體掌控。第一，一體化管理。為保障雙方合作的順利進(jìn)行，烏市政府應(yīng)對(duì)合同簽訂前的招標(biāo)事宜、合同實(shí)施中的履約情況、合同期滿的退出機(jī)制等進(jìn)行一體化的管理，從而能有效地鑒定保險(xiǎn)公司的資質(zhì)、確保服務(wù)質(zhì)量。第二，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化。基于風(fēng)險(xiǎn)一致性與精算均衡原則，大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)不同性別、不同年齡段來確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。由于不同的參保群眾具有不同的繳費(fèi)能力，可按城鎮(zhèn)職工工資一定比例、城鎮(zhèn)居民全市職工平均工資一定比例和對(duì)殘疾人優(yōu)惠助保等的方式進(jìn)行繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定，從而為烏市參保人員提供多層次的保障水平。第三，費(fèi)用補(bǔ)償合理化。大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償可按如下方法計(jì)算，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)=（一次性住院費(fèi)用總額-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額）×補(bǔ)償比例，由于不同參保人員有不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般可以在70%~80%之間確定合理的補(bǔ)償比例。同時(shí)，為了能避免參保人員的道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以規(guī)定一段時(shí)間的免責(zé)觀察期。第四，基金征繳市場化。為了能充分利用保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)多、人員等方面的優(yōu)勢，同時(shí)減輕政府自身人員配置不足的狀況，保費(fèi)的征繳可以授予商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。保險(xiǎn)公司必須派專門人員向參保人員收取保險(xiǎn)費(fèi)并出具醫(yī)保局專用發(fā)票，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)后，自動(dòng)劃撥入商業(yè)保險(xiǎn)公司的專門賬戶，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)運(yùn)作基金。在此期間，烏市政府須采取有效的監(jiān)管措施進(jìn)行全面的監(jiān)管，保障基金的安全運(yùn)行。

三、促進(jìn)烏市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展的保障措施

從國內(nèi)外國家和地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障體系改革進(jìn)程中可以看出，健全、高效的社會(huì)醫(yī)療保障體系應(yīng)由個(gè)人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者共同承擔(dān)。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱、鼓勵(lì)政府通過多種方式購買保險(xiǎn)等的內(nèi)容。在國家政策的大力支持下，為促進(jìn)烏市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更深層次的合作，結(jié)合“新國十條”相關(guān)內(nèi)容，從政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司兩個(gè)方面提出了幾點(diǎn)促進(jìn)兩險(xiǎn)融合的意見。

（一）政府方面烏市政府在促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展時(shí)，應(yīng)明確劃分政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的職能。在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢，共同促進(jìn)烏市社會(huì)醫(yī)療保障體系的建立和完善。烏市政府為綜合平衡好個(gè)人、社會(huì)、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，烏市政府應(yīng)結(jié)合“新國十條”和國家相關(guān)法律規(guī)定，積極構(gòu)建烏市社會(huì)保障的法規(guī)體系。通過法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)地位，保護(hù)好合作雙方的權(quán)利和義務(wù)，營造良好的市場發(fā)展環(huán)境。其次，烏市政府可以通過統(tǒng)一采購等方式規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的藥品性能、質(zhì)量和指標(biāo)，對(duì)不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費(fèi)用，從而減少患者的醫(yī)藥費(fèi)用，降低保險(xiǎn)公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極性，提供更好的服務(wù)質(zhì)量，烏市政府應(yīng)該給予合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼等，從而擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與渠道。最后，為了能夠保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益，防范金融風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，烏市政府應(yīng)積極推進(jìn)監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現(xiàn)代化改革。在加強(qiáng)監(jiān)管過程中，堅(jiān)持維護(hù)公平與促進(jìn)效率、功能監(jiān)管與機(jī)構(gòu)監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統(tǒng)一，建立健全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，完善風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)處置流程和制度，提高風(fēng)險(xiǎn)處置能力，從而保障保險(xiǎn)基金的安全。

（二）保險(xiǎn)公司方面在國家相關(guān)政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極發(fā)揮自身優(yōu)勢，努力拓展商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)的渠道，有效參與資本市場的運(yùn)作。為了促進(jìn)烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司可從以下幾個(gè)方面來提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營的專業(yè)化程度。首先，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進(jìn)保險(xiǎn)外資企業(yè)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)最直接的專業(yè)對(duì)接，從而提升自身的專業(yè)化水平。其次，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、網(wǎng)絡(luò)等新技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的積累和研究，制定符合烏市市場需求的醫(yī)療保險(xiǎn)，減少商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，在確保“保本微利”目標(biāo)的同時(shí)，可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)開展其他相似的的業(yè)務(wù)，擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)公司更廣的發(fā)展渠道。最后，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)人才建設(shè)、專業(yè)經(jīng)營的能力。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業(yè)人才共同來完成，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過與烏市醫(yī)學(xué)類、財(cái)經(jīng)類等高校聯(lián)合辦學(xué)，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進(jìn)一批綜合性專業(yè)人才。此外，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司也可以通過在行業(yè)內(nèi)部制定相應(yīng)的人才培養(yǎng)計(jì)劃，在實(shí)踐中從公司內(nèi)部培養(yǎng)專業(yè)人才。

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