醫療機構依法執業自查方案精選(九篇)
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第1篇：醫療機構依法執業自查方案范文
1 聯絡員制度運行模式
聯絡員負責醫療機構與衛生行政部門、衛生監督機構之間的工作聯絡和溝通，協助所在醫療機構加強依法管理醫務人員執業狀況。金山區衛生行政部門委托衛生監督部門負責轄區內聯絡員隊伍的日常管理。衛生監督部門通過對聯絡員加強法律法規培訓，明確崗位職責，加強激勵與獎懲制度等方面的管理，進而提升醫療機構依法執業意識，加強自查自糾，促進醫療機構自覺規范執業，保障醫療安全，提升醫療質量。
1.1 機構推薦，審核備案
根據《通知》要求，轄區內門診部以上醫療機構各推薦1名在職的醫務管理部門負責人作為該機構的衛生監督聯絡員，區衛生監督部門按照《通知》中基本條件，對推薦人員進行審核，并對通過考試的聯絡員發放《衛生監督聯絡員證》。對不符合條件的人員與醫療機構及時溝通并進行人員調整，及時完成人員變更及工作承接。目前全區醫療機構衛生監督聯絡員共32名。
1.2 搭建平臺 暢通渠道
通過建立醫療機構衛生監督聯絡員通訊錄、公共郵箱、微信群等聯絡平臺，衛生監督部門每半年組織各機構聯絡員開展法律法規培訓，定期更新衛生法律法規要求，了解聯絡員工作需求及困惑，并及時進行解答。同時，通過平成醫療執業狀況自查工作的布置及反饋，進一步暢通衛生監督部門與聯絡員及聯絡員之間的信息交流，搭建了良好的溝通平臺。
1.3 考核評估 督促落實
衛生監督部門制定了《金山區醫療機構衛生監督聯絡員制度考核方案》及《金山區醫療機構衛生監督聯絡員考核細則（試行）》，并每半年根據聯絡員參加培訓、開展培訓及自查、溝通反饋及時性等工作的完成情況進行考核評估，形成書面報告報予衛生行政部門，并納入醫院的管理考核，督促醫療機構重視聯絡員工作，為聯絡員開展工作提供必要的支持，保障聯絡員工作順利有效開展。
2 聯絡員制度運行效果
2.1 加強培訓 提升依法執業意識
衛生監督部門每半年組織一次轄區內醫療機構衛生監督聯絡員培訓，培訓邀請市區級專家，就醫療執業相關法律法規要求以案例分享、數據匯總、新實施法規解讀等形式開展，內容涵蓋了抗菌藥物管理、《上海市精神衛生條例》修訂、病歷書寫基本規范及醫療機構不良執業行為積分等內容。使醫療機構衛生監督聯絡員熟悉并掌握執業過程的中法律要求，并對本機構醫務人員開展相關培訓。同時，衛生監督部門梳理匯總近年來監管過程中的典型案例25個，印制《以案說法》宣傳手冊（機構篇、人員篇）1 300冊，通過聯絡員發放至醫療機構負責人及醫務人員手中，警醒醫務人員執業過程中不觸“紅線”，依法執業。
2015年、2016年完成2次醫務人員法律法規知識調查問卷，測評內容包括《中華人民共和國執業醫師法》、《醫學文書書寫要求》等。測評合格率分別為77.31%、81.42%。
2.2 加強自律 減少醫療隱患
根據文件要求，聯絡員對本機構要定期開展依法執業狀況自查，衛生監督部門按照診療科目、人員資質、醫療技術、大型醫用設備、處方管理等醫療服務要素制定了《醫療機構依法執業狀況自查表》，并根據法律法規要求變化適時調整自查內容，聯絡員每半年結合日常工作對本機構的執業狀況進行全面自查，發現問題及時整改，衛生監督部門對機構自查到的問題加強服務指導，不予處罰，協助醫療機構依法執業，減少醫療隱患，提升醫療質量。
2016年，共對醫療機構發放衛生監督意見書15份，責令改正通知書19份，實施行政處罰5件，相較于2014年、2015年，醫療機構違法違規現象逐年減少（表1）。
2.3 加強溝通 搭建有效溝通
自2012年成立聯絡T隊伍以來，衛生監督部門通過建立通訊錄、公共郵箱、聯絡員群等形式加強與聯絡員的溝通聯系，定期更新法律法規及文件要求，會議通知，聯絡員通過平臺提出問題與困惑，暢所欲言，內容覆蓋面廣，便于探討及普及，互動性強且反饋及時。同時，衛生監督部門在制定考核方案、編發宣傳手冊時也多次通過調查問卷及現場座談等形式加強與聯絡員的溝通協調，聽取意見，便于工作的開展和落實。
2016年，共接待各種形式咨詢38項次，其中涉及醫師多點執業、醫療廣告、義診備案、科目設置、醫療技術臨床應用、護士崗位職責等（表2）；接收到衛生監督聯絡員對衛生行政部門提出的建議8條，我們也針對上述建議進行了回復和工作調整。
2.4 加強考核 落實獎懲機制
區縣衛生行政部門委托衛生監督部門負責轄區內聯絡員隊伍的日常管理，并定期對聯絡員的工作情況進行評估。衛生監督部門根據聯絡員的崗位職責制定了考核方案及考核細則，并結合聯絡員的日常工作每半年進行評估考核，將考核結果報予衛計委醫政科，并列入醫院的考核指標。衛生監督部門對部分在崗位上表現優秀的聯絡員進行獎勵并通報，進一步激勵聯絡員的工作積極性，同時也督促醫療機構重視聯絡員工作，促進聯絡員制度的落實。
3 討論
目前聯絡員制度雖已取得一定的成效，但同時也存在著人員更換頻繁，導致培訓效果不理想，工作銜接不順暢的情況。今后工作中將對新加入的聯絡員加強針對性的強化培訓，提高聯絡員自身素質，加強衛生監督聯絡員隊伍建設，保持聯絡員隊伍穩定性并建立長效機制[1]，更好地發揮聯絡員的上傳下達作用，加強醫院內部管理，促進醫療機構依法執業。
雖然目前聯絡員的獎懲機制已經建立并落實，并已納入衛生行政部門對醫療機構管理的年度考核指標中，但由于所占分值極低，醫療機構的領導重視程度不夠。今后工作中建立聯絡員考核長效機制，加大獎懲力度，督促醫療機構重視聯絡員工作，進一步其落實聯絡員工作制度[2]。
衛生監督聯絡員制度的建立對于醫療機構的內部管理有著極大的推動作用，也使衛生行政部門管理及衛生監督部門監管效率得到提高[3-4]，也是目前落實醫藥衛生體制改革和衛生監督的四維監管模式“機構自管、行業自律、政府監管、社會監督”的機構自律的重要體現。只有醫療機構自身法律意識增強了，才會自覺遵守法律法規，依法執業，提高醫療質量，保障醫療安全。
參考文獻
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[3]馮陽，張京京，湯傳芹，等.深圳市衛生監督局2013年醫療監督新舉措[J].中國衛生產業，2014，4：12，14.
第2篇：醫療機構依法執業自查方案范文
一、指導思想和基本原則
堅持以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，認真貫徹執行新時期衛生工作和衛生改革方針政策，以構建規范有序的基層醫療衛生服務體系為目標，以建立和推行基層醫療機構量化分級監督管理制度為抓手，進一步強化對基層醫療機構監督管理，不斷推進我區基層醫療機構科學化、標準化、規范化建設與發展。同時，通過量化分級管理制度的實施，進一步促進基層醫療機構的行業自律，真正為人民群眾提供安全、便捷、質優、價廉的醫療保健服務。基層醫療機構量化分級監督管理應堅持如下基本原則：一是全程監督的原則；二是量化管理的原則。三是動態監督的原則。四是公開、公平、公正的原則。
二、組織領導
為進一步加強對基層醫療機構量化分級管理工作的領導和組織，決定成立以區衛生局局長趙平同志為組長，副局長江喜范同志、衛生監督所所長任波同志為副組長，各相關科室、單位主要負責人為成員的區醫療機構量化分級管理領導小組，具體組織實施全區基層醫療機構量化分級管理工作。
三、責任分工
區衛生局醫政科負責此項工作的組織協調，區衛生局衛生監督所負責具體工作的組織實施，各街道衛生監督與疾病控制工作站根據各自職責負責受理轄區內量化申請并積極配合完成各相關工作。
四、工作主要內容
區衛生局在認真分析總結以往醫療機構監督管理成績和經驗的基礎上，依據現行衛生法律法規和衛生行業管理的有關規定，通過調查研究和論證，制定出臺配套的《區一級以下醫療機構量化分級管理標準》和《區一級以下醫療機構量化分級管理評審及公示辦法》，統一檢查考核辦法，統一考核評分細則。
（一）強化依法執業，嚴格實行執業許可制度
1、規范機構依法執業。基層醫療機構必須持《醫療機構執業許可證》方可開展對內或對外的醫療服務活動。執業地點、服務范圍和診療科目必須嚴格限定在核定許可的范圍之內，嚴禁超范圍執業。嚴禁私自變更執業地點和出租科室、變相轉讓和出租《醫療機構執業許可證》。基層醫療機構實行亮證執業，接受社會和患者監督。
2、規范醫護人員依法執業。基層醫療機構除行管后勤崗位可以聘用非衛生專業技術人員以外，其他醫藥護技崗位必須聘用有專業技術職稱和國家規定的執業資格醫護人員。門診、病房臨床醫師必須具備執業醫師資格并正式注冊在本工作單位，護理人員必須具備護士執業證書并正式注冊在本工作單位。嚴禁聘用非衛生技術人員和無執業資格的人員從事醫療和護理工作。
（二）加強硬件設施建設，改善醫療服務條件
1、個體診所房屋建筑面積一般不少于80平方米；門診部必須達到國家規定的、與所設科室相配備的衛生服務機構面積標準要求。
2、各科室必須獨立設置，診斷室、治療室、觀察室、藥房等分開，相對獨立，生活區和業務工作區嚴格分開。
3、房屋布局合理、舒適、潔凈，適應醫療服務工作需要，符合消毒隔離要求，有醫療污水污物無害化處理設施，有獨立的衛生間。
（三）配備常規醫療設備和藥品，滿足日常醫療服務需求
1、配備有診察床、診察桌、凳、聽診器、血壓計、體溫計、氧氣瓶、污物桶、處置臺、藥品柜、器械柜、紫外線燈、高壓滅菌等基本設備。
2、有與開展的診療科目相應的其他設備。如口腔診所必須配備檢查治療和消毒滅菌專用設備。
3、有單獨的急救箱并備有醫療急救藥品和相關設備，配備與開展診療科目相應的藥品。
（四）規范醫療服務行為，確保醫療質量和醫療安全
1、制定并落實核心醫療制度，保證醫療質量。制定并落實有國家制定或認可的醫療、護理診療常規和技術操作規程。
2、強化醫療安全措施，保證醫療安全。實行醫療差錯和事故處理醫療機構法人責任制，發生醫療事故應及時向衛生行政部門報告，并積極妥善處理。
3、嚴格醫療文書書寫，規范醫療服務行為。統一門診日志、門診處方、門診病歷等，書寫規范、完整。門診登記書寫合格率≥95%，處方合格率≥90%。
4、傳染病登記本、消毒滅菌記錄等書寫規范，登記完整，傳染病報告及時，嚴禁瞞報、謊報、遲報。一次性醫療用品采購、管理、使用、毀型、消毒、處理達到規定要求。
5、醫療廢物嚴格按照相關規定分類收集、并向指定地點及時清運處理，有完善醫療廢物轉交記錄。
6、無違反醫療機構管理、醫師執業管理、藥品管理、傳染病和院感管理、計劃生育“兩禁”管理的執業行為。
7、嚴格按照《醫療廣告管理辦法》，無非法醫療廣告的行為。
（五）加強形象建設，統一規范個體醫療機構標識標牌
1、基層醫療機構室外懸掛區衛生局統一的與《醫療機構執業許可證》名稱、診療科目等內容相同的標牌；在室內醒目處懸掛《醫療機構執業許可證》、統一規范的診療科室標示牌、服務項目及價格、常規藥品價格公示牌、醫護人員基本情況公示監督牌。
2、醫護人員衣帽整潔，佩戴統一的標識胸牌上崗。
3、健全各項規章制度和人員崗位職責。基層醫療機構相關科室內統一懸掛醫師工作職責、護士工作職責、藥師工作職責等各項崗位職責和醫務人員醫德醫風制度、注射室工作制度、治療室消毒制度、消毒液及一次性醫療用品管理制度、傳染病報告制度等制度和健康教育宣傳欄且上墻。
4、基層醫療機構內外環境綠化、美化，便民服務設施齊全。
（六）實行不良記錄登記備案制，落實日常監管
衛生主管部門、衛生監督機構及各街道衛生監督與疾病控制工作站加強對基層醫療機構日常監督檢查和業務指導，對檢查中發現的問題及時下發整改通知、監督意見書和情況通報，督促整改落實，并根據相關法規給予相應的行政處罰，并作為醫療機構不良記錄予以登記在案，作為量化分級管理和醫療機構校驗的客觀依據。
四、實施的范圍及對象
實行基層醫療機構量化分級監督管理的范圍為全區一級以下醫療機構（不含一級），包括：社區衛生服務站、門診部、診所、醫務室、衛生室等。
五、實施步驟和主要方法
（一）實施步驟
1、制定方案：年4月,擬定《區一級以下醫療機構量化分級監督管理實施方案》、《區一級以下醫療機構量化分級監督管理評審及公示辦法》、《區一級以下醫療機構量化分級監督管理現場評分細則》。
2、調查摸底：年5月底前,開展調查摸底，制定《區個體醫療機構一覽表》，全面掌握行政相對人的名稱、地址、主要負責人、醫護人員數量、聯系電話等監督信息，對每個單位建立量化分級監督檔案（一戶一檔）。
3、啟動實施：年6月上旬,召開區基層醫療機構量化分級監督管理工作動員大會及培訓班，并印發有關文件標準，正式開始實施基層醫療機構量化分級管理工作。
4、自查及申報登記：培訓班結束后各單位按照標準進行自查整改，自查達標后到所轄各街道衛生監督與疾病控制工作站進行申報。申報登記日期截止到6月底，逾期視為放棄申請。
5、組織檢查：年7月下旬開始,區衛生局衛生監督所組織人員對全區基層醫療機構進行現場評審檢查。以后每年根據工作安排，按照《方案》要求組織年度考評檢查。
6、評審認定：年10月上旬，區衛生局衛生監督所對現場評審檢查情況進行首次綜合評定，提出初步意見，報領導小組審定。10月中旬，召開領導小組會議，正式審定提交的評審結果，研究確定各醫療機構的監督量化等級。
7、公示授牌：年11月中旬，在各街道衛生監督與疾病控制工作站對評審認定的各級別等次基層醫療機構進行公示。對公示無異議的基層醫療機構監督量化等級由區衛生局正式發文予以公布。
8、監督處理：從年12月上旬開始，結合專項整治和評審認定等次情況，對C級以下不合格的基層醫療機構實施限期整改，重點督查，并視整改情況依法處理。對達不到C級的個體醫療機構給予暫緩校驗1-6個月，經驗收仍未達到標準的，依法注銷其《醫療機構執業許可證》。
9、形成制度：從年起，將基層醫療機構量化分級監督管理與《醫療機構執業許可證》年度校驗工作結合起來，進行一年一度的綜合評定，逐步形成我區醫療機構的常規管理模式。
（二）主要方法
將基層醫療機構風險和信譽度劃分為A、B、C、D四個等級，面向社會公示。醫療機構量化分級監督管理工作，采取日常監督檢查、《醫療機構執業許可證》年度校驗現場審查、集中檢查考核相結合的方式，對參評單位進行量化評價，依據綜合評價情況確定不同的等級，實行不同的監督檢查頻率，并按照相關法律法規采取不同層次的行政監管處罰措施。實行動態管理的辦法，在基層醫療機構的信譽等級評定后，根據各基層醫療機構工作的實際情況，每年度對獲得各等級的醫療機構進行復核，并根據日常監督和復核情況定期調整信譽等級。凡違反關鍵監督項目，或年度評審分值達不到相應標準的，則采取取消或降低等級的辦法。對于輕微的違規，如果能夠在限定時間內整改并達到標準要求，則可保留其原等級不變。
六、主要措施
（一）加強培訓，廣泛宣傳動員。
一是由區衛生局統一印發《基層醫療機構量化分級管理實施方案》和相關檢查考核標準，分發到各醫療機構，并要求認真做好學習宣傳和貫徹落實工作；
二是召開我區基層醫療機構量化分級管理動員大會，正式啟動基層醫療機構量化分級管理工作；
三是定期舉辦各基層醫療機構負責人和業務主管及專業技術人員培訓班，組織基層醫療機構量化分級管理專題培訓，培訓學習有關醫療機構管理的法律、法規及量化分級管理考核標準，對量化分級管理工作進行廣泛的宣傳，使監督管理部門與各醫療機構之間形成良好的互動關系。
（二）組織檢查評比，實行動態管理。按照《區基層醫療機構量化分級監督管理評審公示辦法》所確定的評分細則，對基層醫療機構量化分級監督實行動態化管理。凡在評審年度內發現已評定等級的基層醫療機構有一次違法行為受到衛生行政部門處罰的，必須降低一個等級，并取消本年度A級評審資格，一年內受到兩次以上行政處罰或者造成一級以上醫療事故的，可直接降低兩個信譽等級，直至吊銷《醫療機構執業許可證》。本年度已被評審為某一較低等次的基層醫療機構，經過努力，管理水平有較大提高，各項評審指標達到新的水平，可向區衛生局申請提高信譽等級，再次進行評審、公示和認定。
第3篇：醫療機構依法執業自查方案范文
一、實施范圍及主題
（一）實施范圍：各民營醫院
（二）活動主題：“規范促發展、質量提內涵”
（三）活動時間：2020年10月——2022年12月
二、組織領導
組建縣“民營醫院管理年”活動領導小組，人員名單如下：
三、工作原則
（一）完善制度與規范行為并重。民營醫院要完善各種規章管理制度，醫療機構和醫務人員嚴格按照管理制度規范醫療行為。
（二）全面梳理和重點整治相結合。民營醫院要全面梳理和排查臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，發現問題，形成整改臺賬，進行“銷號”處理。
（三）專項活動與長效機制相結合。民營醫院要全面開展醫療質量和醫療安全自查，制定整改措施、建立整改臺賬，進行“銷號”處理。在“民營醫院管理年”活動的基礎上，醫療機構要建立管理長效機制，推動醫療機構管理能力的提升。
四、工作內容
（一）完善各項規章制度
1.建立健全內部質量管理和控制制度。民營醫院要按照《醫療質量安全核心制度要點》要求，建立健全本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，強化核心制度的日常督導，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質量控制體系和病歷質量管理制度，以科室環節質控為基礎，以終末病歷質控為重點，注重病案首頁填寫質量，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
2.完善醫療技術臨床應用管理制度。民營醫院要按照《省（醫療技術臨床應用管理辦法）實施辦法》，制定醫療技術應用管理制度并組織實施，包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度，保障醫療技術臨床應用質量和安全。
3.完善醫療安全管理制度。民營醫院要關注用藥安全，建立健全臨床藥師和處方點評制度，充分發揮臨床藥師和處方點評的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片、高值醫用耗材為主，規范臨床用藥行為。民營醫院要加強中藥飲片采購驗收、養護、煎煮等重點環節管理，保障中藥飲片質量。民營醫院要關注院內安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制，保障全院任何區域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。
4.完善醫院感染管理制度。民營醫院應當按照醫院感染管理的相關制度，結合肺炎疫情常態化防控工作，修訂完善機構內部醫院感染管理制度、職責、流程、預案，并將醫院感染管理納入年度目標考核；要開展醫院感染管理制度和防控知識的全員培訓和教育工作，落實對工作人員定期培訓與考核的機制；要規范中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關感染防控指南。
5.完善信息公開制度。民營醫院應當向社會公開醫療機構基本情況（包括醫療機構依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設置），服務信息（包括主要衛生技術人員依法執業注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規范和服務承諾等），行業作風建設情況，患者就醫須知等。切實提高價格透明度，在機構內顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價格信息，其中藥品價格公示的內容應當包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規格、計價單位、價格、生產廠家，主要的中藥飲片產地等有關情況；醫用材料價格公示的內容應當包括：醫用材料的品名、規格、價格等有關情況；醫療服務價格公示的內容應當包括：醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格管理形式、批準文號、實際執行價格等有關情況。
6.健全后勤管理制度。民營醫院要有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要，水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫療機構運行需要。建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門，以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責、人員資質和人數，并保證常態運行。實行醫療機構總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。
（二）嚴格依法執業，規范診療行為
1、強化執業行為管理。民營醫院要嚴格落實相關制度規范，結合醫療機構實際情況細化工作要求，規范執業行為。嚴格按照核準登記的執業地址和診療科目開展診療活動，使用規范的診療服務項目名稱。按照有關要求配備相關崗位人員，所有從事醫療衛生技術工作的專業人員必須具備相關執業資格，并按規定及時辦理注冊、變更登記、多點執業手續。不對外出租、承包科室，定期開展依法執業自查整改，切實落實依法執業主體責任。
2.遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范和行業標準及醫學倫理規范等有關要求，合理進行檢查、用藥、用耗、診療。民營醫院要建立各專科常見疾病的臨床診療規范和技術操作流程，由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序、規范和流程對患者進行疾病診斷、評估，并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和綜合診療。
3.規范醫療宣傳行為。民營醫院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介醫療廣告時嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》，規范使用醫療機構名稱并標注《醫療廣告審查證明》文號。對在自建網站、公眾號等自媒體上的宣傳內容進行審核把關，規范宣傳用語，避免誤導患者。
4.開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者的自主選擇權和隱私權，尊重民族習慣和，并對患者的隱私保密。民營醫院要完善保護患者隱私的設施和管理措施。
（三）加強日常管理，構建長效機制
1.加強日常醫療質量管理與控制。民營醫院要充分運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控制。
2.加強醫療安全風險防范。民營醫院要以減少診療活動對患者的傷害為目標，建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。有對本院醫療質量（安全）不良事件及管理缺陷進行統計分析、信息共享和持續改進機制。落實《醫療糾紛預防和處置條例》，加強醫療風險管理，完善醫療風險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。規范投訴管理，設置統一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待，對于能夠當場協調處理的，應當盡量當場協調解決；對于無法當場協調處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。
3.做好肺炎疫情常態化防控工作。民營醫院要具備核酸采樣能力，醫療機構與第三方實驗室簽訂購買服務協議，要明確完成時限和檢測費等。對于普通門診、住院患者及陪護人員等人群的核酸檢測，原則上要在12小時內報告結果；對于“愿檢盡檢“人群的核酸檢測，一般在24小時內報告結果；加強疫情相關的醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備，保障疫情防控期間正常醫療服務工作需要；加強肺炎疫情防控和救治知識培訓及技術演練，圍繞肺炎病例發現、報告、隔離、規范化診療及核酸檢測、院感防控、醫務個人防護等流程進行全員培訓。
4.加強業務培訓。民營醫院要對全體員工進行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規的培訓，提高員工規范執業的意識。建立院內人才培養機制，開展衛生專業技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。
5.加強醫療機構文化建設。民營醫院要按照“以病人為中心”的理念，建設和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷精神，努力構建和諧醫患關系，誠信服務，提高核心競爭力，構建長效機制，為醫療機構長期穩定健康發展奠定基礎。
五、實施步驟
（一）動員部署階段(2020年10月-2020年11月）
民營醫院要根據我委工作部署安排，按照時間節點要求，明確工作重點、組織分工，落實各項工作內容。
（二）組織實施階段(2020年12月-2022年9月）
1.第一階段。主題為“依法執業、規范診療”，組織實施時間為2020年12月-2021年6月。本階段民營醫院要重點加強依法執業，完善各項規章制度，規范診療行為，為“民營醫院管理年”活動夯實基礎。
2.第二階段。主題為“提升質量，保障安全”，組織實施時間為2021年7月-2021年12月。本階段民營醫院要在規范診療的基礎上進一步提升醫療質量，提高醫療服務能力和水平，建立民營醫院醫療質量管理與控制體系，加強臨床專科服務能力建設，有效保障醫療安全。
3.第三階段。主題為“長效管理，樹立典型”，組織實施時間為2022年1月-2022年9月，本階段民營醫院要重點落實各項規章制度，民營醫院要對本次活動各時間截點進行總結，撰寫總結報告、形成典型材料，并將工作總結及典型材料上報至領導小組辦公室。
（三）總結交流階段(2022年10月-2022年11月）
民營醫院要以我委評定的先進民營醫院為典型，進行現場交流，學習好的做法和先進經驗。
六、工作要求
（一）提高認識，加強組織領導。民營醫院要從維護人民群眾健康權益的高度出發，提高政治站位，充分認識到開展“民營醫院管理年”活動對于推動醫療衛生領域供給側改革，促進民營醫院健康有序發展的重要意義，要以本次活動為契機，進一步加強醫療機構管理，改進醫療質量，提升自身服務和水平。
第4篇：醫療機構依法執業自查方案范文
一、指導思想
以“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹國務院和梧州市打擊非法行醫專項行動領導小組的工作部署，各部門聯合行動，加大執法力度，在我縣開展嚴厲打擊非法行醫行為，維護廣大人民群眾的身體健康和生命安全。
二、工作內容和重點
（一）嚴厲打擊無證行醫行為。重點打擊未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動的“黑診所”，打擊無任何醫療資格的游醫、假醫，以及借助虛假宣傳、招搖撞騙，或打著醫學科研、軍隊、武警的幌子誤導和欺騙患者，嚴重危害人民群眾身體健康和生命安全的非法行醫活動。
（二）嚴肅查處醫療機構聘用非衛生技術人員行醫的違法行為，清除醫療機構中的假醫生。
（三）嚴肅查處醫療機構出租、承包科室的行為。重點查處醫療機構將科室或房屋出租、承包給非本醫療機構人員或者其他機構，以及與境外社會組織或個人合資合作開辦“科室”、“病區”或“項目”，打著醫療機構的幌子利用欺詐手段開展診療活動的行為。
（四）嚴肅查處非法從事性病診療活動的行為。重點查處未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動的“地下性病診所”和未經審批擅自從事性病診療活動的醫療機構。
（五）嚴肅查處利用B超非法鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠手術的行為。重點查處醫療機構和計劃生育技術服務機構的工作人員非法為他人進行胎兒性別鑒定或選擇性別的終止妊娠手術的行為。
三、職責分工
（一）由衛生行政部門負責組織專項檢查，查處無《醫療機構執業許可證》和無任何行醫資格擅自開展診療活動的行為；查醫療機構聘用無衛生技術人員行醫的行為；查處醫療機構出租承包科室的行為；查處非法從事性病診療活動的行為；查處非法為他人進行胎兒性別鑒定或選擇性別的終止妊娠手術的行為；查處未經備案核準的義診活動。
（二）由人口和計劃生育、衛生行政部門負責查處未經批準擅自從事計劃生育技術服務的行為；查處計劃生育技術服務機構未經批準擅自增加計劃生育服務項目和未取得醫療機構執業許可擅自開展《計劃生育技術服務管理條例》規定以外的其他臨床醫療服務項目的行為；查處計劃生育技術服務機構聘用非衛生技術人員行醫的行為；查處對計劃生育技術服務機構出租、承包科室的行為；查處非法為他人進行胎兒性別鑒定或選擇性別的終止妊娠手術的行為。
（三）由科技行政部門負責在職責范圍內規范醫學科研機構的設立審核工作，配合衛生行政部門查處違法從事診療活動的科研機構。
（四）由公安機關負責，衛生、人口計生等部門配合，依法嚴厲打擊非法行醫的犯罪行為；查處暴力抗法行為，對拒絕、阻礙有關部門依法執行公務的人員，要依法予以查處。對構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
（五）由監察機關會同衛生、人口計生、科技等部門，對貫徹法律法規和政策不力，違法違規審批，造成人民群眾反映強烈、醫療秩序混亂、非法行醫問題嚴重的地區，要依法依紀嚴肅追究有關部門和地方行政領導的責任；對本次專項行動中，推諉扯皮，行政不作為的案件線索，以及醫療機構等的違法違規違紀行為，要依法依紀追究有關人員的責任。涉嫌犯罪的，移交司法機關追究其刑事責任。
（六）由工商行政管理部門負責依照《廣告法》查處醫療機構的違法醫療廣告案件，并將處理情況適時通報衛生行政部門。
（七）由食品藥品監督管理部門負責依照《藥品法》有關規定嚴厲查處醫療機構非法配制制劑、使用假劣藥案件，并將處理情況及時通報衛生行政部門；配合衛生行政部門開展清理整頓藥店非法坐堂行醫和非法義診活動。
四、組織機構及主要任務
（一）縣打擊非法行醫專項行動領導小組
組長：縣人民政府副縣長
副組長：縣人民政府辦公室副主任
縣衛生局局長
成員：縣衛生局副局長
縣公安局治安大隊副大隊長
縣監察局副局長
縣人口計生局副局長
縣科技局副局長
縣工商局副局長
縣食品藥品監督管理分局副局長
（二）縣打擊非法行醫專項行動領導小組辦公室
主任：縣衛生局法監股副股長
副主任：縣衛生局醫政股股長
縣衛生局基婦股股長
縣衛生監督所所長
縣衛生監督所副所長
縣公安局治安大隊辦公室副主任
縣監察局執法監察室副主任
縣人口計生委科技股股長
縣科技局技術交流股股長
縣工商局商標廣告股股長
縣食品藥品監督管理分局綜合業務股股長
成員：
辦公室設在縣衛生局，主要負責綜合協調和信息匯總、上報、交流等日常工作。
專項領導小組下設綜合協調組、整頓規范組、宣傳教育組、監督檢查和案件查處組4個專門小組。根據《梧州市打擊非法行醫專項行動實施方案》（梧衛法監[2005]35號）具體要求，各負其責地開展各項工作。
五、實施步驟和工作安排
專項行動分為三個階段實施。
第一階段（2005年6月）為動員部署階段。組成專項行動領導小組，建立工作機制，結合本縣實際制定具體工作方案，對轄區內開展專項行動進行全面動員部署和自查工作。
第二階段（2005年6月—2006年5月）組織實施階段。按照專項行動方案確定的職責分工和工作部署，認真組織落實專項行動工作，開展自查自糾，針對突出問題和薄弱環節，采取有效措施，全面堅決取締無證行醫，嚴肅查處違法違規行為，建立完善長效監管機制。專項行動牽頭單位要組織有關部門采取明查暗訪等方式對專項行動開展和自查自糾等情況進行監督檢查；衛生局會同有關部門組成督查組對本縣落實情況進行督查。
自8月開始，要及時將有關執法信息編發簡報上報市專項行動領導小組辦公室，并于每月25日前向市專項行動領導小組辦公室報告當月工作進展情況（包括專項行動開展情況、存在的主要問題、案件查辦、責任追究情況等）；分別于2005年9月、12月15日以前將打擊非法行醫專項行動匯總表（見表1、2、3）隨同階段性總結一并報市專項行動領導小組辦公室，以便統一匯總上報自治區。
第三階段（2006年6月）為總結檢查階段。自查和整改結束后，要做到整改措施落實到位、案件查處到位、責任追究到位、長效機制建立到位，同時認真做好工作總結，并于2006年6月15日前將工作總結（包括專項行動開展情況、存在的主要問題、整改措施、案件查辦、責任追究和下一步工作安排等）和匯表上報市專項行動領導小組辦公室。縣專項行動領導小組將對重點地區進行聯合督查，檢查專項行動開展情況，完成專項行動總結工作。
六、工作要求
（一）提高認識，切實加強對專項行動的領導。各部門一定要從保障人民群眾身體健康和生命安全的高度，充分認識打擊非法行醫專項行動的重要性和緊迫性。政府主管部門領導要親自掛帥，設立專項行動領導機構，加強領導，切實把打擊非法行醫專項整治工作抓緊抓細，抓出實效。
（二）分工協作，明確專項行動責任。打擊非法行醫專項行動是一項社會系統工程，各有關部門必須充分發揮各自職能作用，相互支持，主動配合，齊抓共管，加強聯合執法。建立定期聯席會議制度、信息通報和溝通制度、案件移送制度等。形成部門聯動的綜合整治局面。
第5篇：醫療機構依法執業自查方案范文
一、衛生許可辦理情況
截至2018年10月底，賓館新辦9個許可證、年審20個、賓館辦健康證43個、理發店新辦許可證1個、年審9個、新辦健康證20個、淋浴場所均無新辦許可證、年審2個。醫療場所新換證60家。嚴格按照《行政許可法》、《衛生行政許可管理辦法》和相關衛生法律法規等要求，依法設定許可事項，許可程序合法。
二、衛生監督日常工作開展情況
（一）健康青海藍盾護航1號行動工作開展情況：一是醫療監督情況根據文件要求對我縣2家縣級醫療機構、1家社區衛生服務中心、2家鄉鎮衛生院及2家診所進行監督檢查發現；1、《醫療機構執業許可證》均在有效期限，未發現超范圍執業情況。2、人員資格方面：我縣醫療機構現持證上崗率僅為38.5%（其中：藏醫持證率為21.59%；西醫持證率為16.94%），存在著嚴重的醫療衛生安全隱患。3、診療活動方面：各級醫療機構嚴格按照執業許可證范圍進行職業。4、健康體檢方面：我縣只有縣人民醫院承擔公共場所等機構入職及干部職工健康體檢工作，嚴格按照相關規定及工作規范開展。5、藥品和醫療器械（麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物、醫療器械）管理情況：各級醫療機構嚴格按照藥品集中采購及管理辦法進行管理。6、醫療技術（醫療美容、臨床基因擴增、干細胞臨床研究、臨床研究項目）管理情況，我縣無醫療機構開展醫療美容、臨床基因擴增、干細胞臨床研究、臨床研究項目等工作。7、醫療文書（處方、病歷、醫學證明文件）管理情況：各級醫療機構在日常治療過程中醫療文書的書寫中存在著很多不規范情況發生。二是血液安全監督情況我縣人民醫院已于2018年建設血液科，但經州衛生和計劃生育委員會組織專家進行評審后，尚未下達批復，為開展此項工作。三是放射衛生監督共檢查開展放射診療工作醫療機構2家，其中《持放射診療許可證》2家，持證率為100%。檢查的2家醫療機構共有x射線診斷設備4臺，CT2臺，核磁共振1臺，有放射工作人員6人，持證1人，持證上崗率1%。 放射工作人員均佩戴個人計量計，個人防護用品配備齊全。機房門外有明顯的電離輻射標和工作指示燈，放射工作場所的防護設施大部分能達到防護要求。各醫療機構防護管理制度和技術操作規程健全并按要求實施。
（二）健康青海藍盾護航2號行動工作開展情況：一是預防接種管理情況。此次抽查的縣人民醫院、縣疾病預防控制中心、優干寧鎮衛生院、社區衛生服務中心4家醫療機構均開展預防接種工作；1、被檢查單位接種單位均由縣級衛生及計生行政部門給予發證，都在有效期范圍內。2、各單位預防接種人員均通過專業培訓后發放有效證書。3、各醫療機構均對第一類疫苗的品種和接種方法情況經行了公示；并在接種前對接種對象給予詳細的告知和詢問情況；4、我縣各級醫療機構所使用的疫苗都是由縣疾病預防控制中心進行網絡統一采購后分發給醫療機構進行接種。疫苗的接收、購進、分發、供應進行了規范的使用登記和報告記錄；同時在購進、接收疫苗時索取相關證明文件。二是傳染病疫情報告情況。1、此次抽查的醫療機構均已建立傳染病疫情報告工作制度情況；但未開展疫情報告管理自查情況；2、各醫療機構均按傳染病防治法等要求進行規范填寫傳染病疫情登記及報告卡；各級醫療機構均不存在瞞報、緩報、謊報傳染病疫情情況。
三是傳染病疫情控制情況。1、除我縣人民醫院、優干寧鎮衛生院及社區衛生服務中心，縣疾病預防控制中心、縣婦幼保健計劃生育服務中心在日常工作中不進行診療活動，于此未對傳染病病人、疑似病人提供診療情況；2、各醫療機構都嚴格按照醫療廢棄物管理辦法對消毒處理傳染病病原體污染的場所、物品、污水和醫療廢物經行定期消毒后交由醫療廢棄物處置中心經行處置；3、嚴格按照相關法律法規及部門規章依法履行傳染病監測；發現傳染病疫情時，及時采取傳染病控制措施。四是消毒隔離措施落實情況。1、各級醫療機構都完善建立了消毒管理組織、制度；積極開展消毒與滅菌效果監測并進行登記；定期對相關人員進行消毒隔離知識培訓，以免發生院內交叉感染；各醫療機構均嚴格使用醫療器械，達到一人一用一消毒或滅菌。2、各醫療機構在購進消毒產品時缺乏進貨檢查驗收情況；五是醫療廢物管理。我縣各級醫療機構所產生的醫療廢棄物，經簽訂協議后統一交付至黃南州醫療廢棄物處置中心進行處置。嚴格按照醫療廢棄物管理辦法實行分類收集；使用專用包裝物及容器進行分類儲存及包裝；各級醫療機構均按相關要求設置了醫療廢物暫站；并建立了完善的醫療廢物交接工作制度。六是我縣各級醫療機構檢驗科均達不到二級實驗室標準，因此辦理二級實驗室備案證明；各級醫療機構檢驗從業人員進行定期培訓并考核；各級醫療機構建立實驗檔案；開展檢驗的3家醫療機構定期將菌（毒）種或樣本就地銷毀進行高壓滅菌鍋消毒后交付至醫療垃圾集中處置中心處置。
（三）健康青海藍盾護航3號行動工作開展情況：一是公共場所衛生抽檢情況；2018年抽檢工作中對進行美容美發場所、沐浴場所和賓館進行了專項檢查，共檢美容美發場所2戶、沐浴場所1戶、住宿場所3戶。重點檢查了場所內通風換氣情況、采光照明、微小氣候、顧客用品用具等環境狀況，要求負責人務必高度重視節日衛生安全，建立衛生安全值班制度，查找隱患，認真整改，層層落實。從總體抽檢情況來看，各場所人員對衛生安全工作比較重視，為發現嚴重問題存在的場所。
檢查中發現，公共用品、飲具消毒、保潔不到位，進貨索證和臺賬登記不全，個別從業人員未取得健康合格證明上崗等情況。針對檢查中發現的衛生問題，執法人員當場出具衛生監督意見書，并責令其馬上整改。二是生活飲用水衛生抽檢情況：組織衛生監督員對縣內集中式供水單位進行抽檢。通過對是否取得了有效衛生許可證，從業人員是否取得有效健康證明，涉水產品是否有衛生批件等情況進行了專項檢查。特別強調了做好消毒記錄和水質自檢記錄等要求。縣自來水站持有效衛生許可證，4名從業人員取得有效健康證明；開展水質自檢工作；水源衛生防護符合衛生要求。三是學校衛生抽檢情況：全縣共有各級各類學校12所，其中：小學9所、初中2所。根據2018年抽檢計劃，我所對兩所小學（城區及鎮區）及一所中學進行監督抽檢工作。1、各學校按要求開展晨檢、傳染病登記。建立健全了因病缺勤追查、病愈復課證明等制度的制定和執行；制定學校保健室人員及保健來時為專（兼）職傳染病疫情報告人，并按要求在時限內向相關部門報送傳染病情況，在校學生建立健康檔案。2、各學校供水的學校進行檢查，建立了飲用水衛生管理制度，有專人管理，有衛生防護措施，建立了飲用水衛生管理制度，衛生管理基本到位。各學校水質色度、渾濁度、嗅和味、肉眼看見物、ph等均在正常范圍內。3、學校保健室進行監督檢查，3所學校均設立了保健室， 建立了門診日志，傳染病的登記等。
（四）健康青海藍盾護航4號行動工作開展情況：一是法律法規執行情況：2家醫療機構均嚴格按照批準的業務范圍和服務項目執業；人員均按照批準的服務項目執業；未展終止中期以上妊娠手術；未開展人類輔助生殖技術；開展相關技術服務時嚴格按照相關規定進行知情同意告知的原則；嚴格按照《出生醫學證明》管理辦法出具醫學證明文件和診斷報告；嚴格按照《醫療機構管理條例》及《醫療文書規范與管理》規定進行病歷、記錄、檔案等醫療文書；各級醫療機構均在顯目處懸掛禁止“兩非”的警示標志；依法母嬰保健與計劃生育技術服務廣告；無違反法律法規的其他情況。二是制度建立情況：我縣縣人民醫院及婦幼保健計劃生育服務中心以“醫院等級評審”、“全省婦幼保健院登記評審”為契機建立健全各項規章制度；已建立禁止胎兒性別鑒定的管理制度；已建立終止中期以上妊娠查驗登記制度；已建立健全技術檔案管理、轉診、追蹤觀察制度；已建立孕產婦死亡、嬰兒死亡以及新生兒出生缺陷報告制度；已建立出生醫學證明管理制度；具有保證技術服務安全和服務質量的其他管理制度。
（5）健康青海藍盾護航5號行動工作開展情況：2018年自該項活動開展以來，我所加大對各鄉鎮及村在全縣衛生監督協管員的配合下進行了全面的巡查，直至目前我縣區域內未發現醫療廣告的。
三、“雙隨機一公開”抽查工作開展情況
為“依法公正、公開透明、協同高效、規范有序”開展我縣衛生計生綜合監督“雙隨機一公開”抽查工作，我縣衛生計生局及我所高度重視，深刻領悟“雙隨機一公開”抽查工作的核心要求和方法實質，從健全機制、明確分工、強化協同、規范實施、確保成效等方面入手，不斷推進“雙隨機一公開”抽查工作的規范化、制度化建設，確保實施工作有創新、有力度、見成效。在“雙隨機一公開”抽查工作模式下，抽查過程全程留痕，實現責任可追溯，執法人員的檢查任務隨機產生，參與執法的人員對當次抽查任務負責，做到“包干到戶”，其他人員不得干預抽查過程和抽查結果，確保了執法的單純性和公正性。
根據2018年下達的工作任務完成率為100%。并通過縣人民政府及縣委宣傳部的“美麗XX”信息公眾平臺進行公示。完成住宿業安全抽檢：13家、達30%；理發業：5家、30%；洗浴業：3家、30%。抽檢率為100%；一家生活飲用水工程應關閉無法抽檢。
四、2018年國家隨機抽檢工作開展情況
根據工作計劃，我所對轄區內的1家疾病預防控制中心、2家二級醫院及六所鄉鎮衛生院開展的預防接種工作進行了監督檢查，檢查覆蓋率100%。
各醫療衛生機構能夠按照相關法律法規開展傳染病防治工作，有比較健全的管理制度，有專兼職人員進行傳染病的上報與自查工作，網絡直報運行正常，都設有疫情登記本。醫療機構都能按規定執行首診負責制，使用門診日志、疫情報告登記本和統一的傳染病報告卡，按要求保存傳染病報告卡。疾病預防控制機構建立疫情管理制度，建立流行病學調查隊伍。有疫情報告、咨詢電話。
四、開展宣傳情況
截至2018年10月底，共舉辦培訓班6次：公共場所1次參加培訓人數80人；醫療廢棄物培訓1次參加25人；衛生監督協管培訓2次參加15人次；校醫培訓1次參加人次20人；個體診所依法執業培訓班1次，參加10人。2018年共舉辦宣傳活動8次發放宣傳冊10000余冊。
五、信息報告工作情況
我所安排專人負責網絡信息填報任務，加強衛生監督信息報告系統管理及日常性監督的網絡填報工作，及時匯總上報各類信息報表，網絡信息報告中未出現遲報、漏報、突擊填報等現象。準確率達100%。及時完成雙隨機任務及各項監督監測網絡報告任務，完結率達100%。全面徹底清理各專業已過期的被監督單位，確保網報數據與實際數據相符。
六、亮點工作
（一）醫療機構的信息公示工作開展情況：2018年我所對全縣55家醫療機構進行了“醫療機構信息公示”。推行醫療機構衛生監督信息公示是加強醫療機構監管、保障廣大群眾就醫安全、提高監管效能、構建和諧醫患關系的新舉措。衛生監督信息公示不僅是客觀反映各類醫療結構狀況的直觀指標，也是規范醫療結構依法執業的重要手段。全面推行醫療結構監督信息公示制度，可以有效改善醫療結構的診療活動步入規范化。
（二）衛生監督執法終端及執法記錄儀的應用：為了提高現場監督檢查的準確性和時效性，2018年通過省級的配套執法終端及縣人民政府的執法終端經費的撥付，我所一線衛生監督員已配備了移動執法終端2套及執法記錄儀2臺，并安裝了相關軟件。預計于2018年11月中旬全面開展移動執法終端的應用工作，對各類公共場所，如理發店、美容店、賓館住宿場所、公共浴室、醫療機構等進行現場監督時，做到實時實地現場錄入。同時，在現場監督時，嘗試著使用便攜式打印機進行相關的文書打印。在以后的工作中，將會繼續推進移動執法終端的應用，并嘗試將現場辦案與該系統進行結合，縮短辦案時間，加快取證與調查進度，提高辦案的效率。
七、存在的困難
（一）人員不足，業務素質不夠高。全縣現有衛生監督執法人員4人，每千人擁有衛生人員0.01人；不能確保每個鄉鎮所在地都分配衛生監督員，基層衛生監督無法橫到邊、縱到底，存在盲區。現有執法人員接受再教育培訓的機會不多，對相關法律法規掌握不透，無法進行準確的執法文書的制作及書寫，現場監督執法能力有待進一步提高。
（二）工作經費嚴重不足。全縣地、縣衛生監督機構將工作經費列入財政預算的僅5萬元，而僅僅是下縣下鄉開展常規督導工作的差旅、車油費每年就要3萬元左右，加上網絡通訊費、水電費、暖氣費、車輛維修費、殘疾人保障金等等超過了預算經費，有人要問，這種經費無固有保障的負數預算方式如何開展工作？這就是衛生監督之難處所在，經費上存在著“要一點，擠一點”，遇緊急衛生事件劃撥一點的被動列資情況。
（三）對衛生監督的主人翁意識不強。衛生監督執法是代表衛生行政主管部門執法，開展相關執法工作要接受主管部門的的委托，工作上難免存在著等政策、要方案、靠安排的被動局面，主動介入不力，特別是在對公立醫療機構的監管上這種現象表現尤為突出。
（四）、目前開展的監督執法工作的主要內容,與食品藥品監督管理部門外存在的職責邊界不清問題,住宿業內開辦餐飲服務的工作人員健康證明是否兩部門都認可的問題。酒吧、網吧等娛樂場所的明確劃定監管單位的問題。
第6篇：醫療機構依法執業自查方案范文
一、醫患糾紛調解工作機制
（一）成立醫患糾紛調解工作組
（二）工作程序及要求
1、區內醫療機構醫務人員應嚴格遵守相關法律、法規及診療護理常規。醫學院、醫院、航天醫院（以下稱三大醫院）應當在適當場所設置醫療糾紛協調辦公室，明確3至5人負責醫患糾紛調解工作，并公布受理醫患糾紛投訴的部門、地點、電話等，暢通患者投訴渠道；同時建立責任倒查追究機制，并在公安部門的指導下，進一步完善內部治安保衛機構，加強治保人員的配備、培訓，健全內部治安保衛機制，提高處置突發事件的能力。發生醫患糾紛后，三大醫院要自行組織相關專家對引發醫療爭議的過程開展自查，初步判斷是否存在醫療過失和責任輕重程度，然后再進行醫患協商處理，并將處理結果及時報區醫患糾紛調解工作組辦公室（區衛生局）；區屬醫療機構要立即將醫患糾紛發生的具體情況（患方采取的不法方式、參與人數、戶籍地、引發事件原因等）報告區衛生局。區衛生局對醫患雙方達成一致性意見的處理結果進行備案，對醫患雙方不能達成調解協議的，要立即報告調解工作組組長，并通知調解工作組相關成員趕赴現場牽頭做好調解工作。
2、在醫患糾紛發生現場，區司法局要協同衛生部門積極開展政策宣傳和教育疏導工作，解答相關政策、法律問題，并提出依法處理的參考意見，引導醫患雙方依法妥善解決醫患糾紛。區衛生局一是要調查了解醫患糾紛的基本情況，審核醫療機構依法履責、依法執業、規范執行診療常規等方面的情況，必要時組織專家對全部或部分環節進行核實調查；二是對醫療爭議涉及的相關證據進行固定，依法受理醫患雙方提起的尸檢或醫療事故鑒定申請，并按法定程序委托相應的法定機構開展工作；三是對醫療爭議涉及的相關藥品及醫療用品進行查封，并及時送檢；四是立即將開展處置工作的情況進行登記、備案。
3、轄區內三大醫院（醫附院、醫院、航天醫院）發生醫患糾紛時，區衛生局到現場后，要立即報請市衛生局派人主持醫患糾紛的調解工作；區屬醫療機構發生醫患糾紛時，區衛生局要立即組織人員對發生爭議的診療過程進行調查，并及時妥善依法處置。
4、區調解工作組現場處置中，發現患方有封門堵路、故意損壞醫療機構財物、毆打醫務人員等嚴重擾亂醫療秩序的行為，并經勸說無效需依法采取強制措施時，調解工作組組長要立即將相關情況報告區政府應急辦和區維穩辦。區政府應急辦按規定程序向有關領導報告。
二、醫患糾紛引發突發性事件應急處理工作機制
（一）成立醫患糾紛處置維穩工作組
（二）工作程序及要求
1、醫患糾紛引發突發性事件后，區政府應急辦接到區醫患糾紛調解工作組報告，應立即通知區醫患糾紛處置維穩工作組組長、副組長、成員及事發鎮、街道相關人員趕赴現場會同調解工作組組長參加處置工作。
2、區處置維穩工作組組長負責牽頭調度、協調和督促各相關部門按照各自工作職責及時、有序開展因醫患糾紛引發的處置工作。無特殊情況不再組織醫患雙方進行調解。
3、區公安分局接到區應急辦指令后，按照處置維穩工作組組長要求立即組織警力趕赴現場，一是開展教育疏導，制止過激行為；二是依法處置現場發生的違法行為。患者死亡的，應勸說患方將尸體移送殯儀館，如患方拒絕，則應按相關規定配合醫療機構依法將尸體移送殯儀館。
4、宣傳部門要加強對新聞媒體的監督，引導新聞媒體客觀公正地報道醫患糾紛及引發的，嚴禁炒作和誤導。
第7篇：醫療機構依法執業自查方案范文
各科室：
根據縣衛生健康局《關于開展“作風突出問題大討論大整頓”活動實施方案的通知》（衛發〔2020〕68號）要求，切實改進我中心黨員干部工作作風，不斷優化發展環境，營造擔當作為、干事創業的良好氛圍，決定在全院范圍開展“作風突出問題大討論大整頓”活動，以作風大改進促進工作大提升。現制定方案如下。
一、把握原則
根據縣衛生健康局“作風突出問題大討論大整頓活動要求，本次活動重點把握“三個堅持”：
（一）堅持查究并舉。各科室要結合自身實際，敢于正視問題，以自查自糾、自我改進、自我提高為出發點，深入查找不足，認真解決問題。
（二）堅持開門搞整頓。積極踐行群眾路線，始終把群眾參與群眾監督貫穿于活動全過程，廣泛征求廣大群眾、社會各界的意見建議，主動接受社會監督，杜絕閉門、自評自唱、應付了事。
（三）堅持務求實效。各科室要力戒形式主義、官僚主義，防止“一陣風”“走過場”等現象發生，切實做到邊查邊改、即知即改，讓群眾看到實實在在的效果。對共性問題，要有針對性的建章立制，形成作風建設長效機制。
二、主要任務
根據省委有關部署、市委“五破五立”具體要求及縣作風辦公室、縣衛生健康局要求，結合我中心工作實際，著力解決以下七個方面問題：
（一）著力解決宗旨意識不牢、群眾路線不深入問題。具體表現為：對以人民為中心的發展理念貫徹不到位；政績觀錯位，沒有把對上負責和對下負責統一起來；群眾觀念淡化，對群眾利益訴求回應不積極，特別是群眾來信來訪不重視，調處化解力度不夠；工作方法簡單，生硬蠻橫，存在官僚主義；工作不接地氣、不下底，與群眾面對面溝通交流少。
（二）著力解決不敢擔當、不愿作為問題。具體表現為：缺乏敢于擔當精神，面對發展“攔路虎”、改革“硬骨頭”，缺少主動觸及矛盾的膽識和勇氣；做事瞻前顧后、患得患失、該決策的不決策，該拍板的不拍板；奉行好人主義，不愿唱黑臉，發現問題不愿指出、不敢批評；服務群眾不主動、不到位。
（三）著力解決精神懈怠，不思進取問題。具體表現為：貫徹落實中央、省委、市委和縣委決策部署不積極、不主動、打折扣、搞變通；事業心、責任心不強，進取精神減退，工作平推平擁，不能高質量完成工作任務；缺乏大局觀念和全局意識，對需多方協作完成的工作不愿出面，不愿牽頭，消極應付、推諉扯皮。
（四）著力解決標準不高、作風漂浮問題。具體表現為：缺乏精益求精的態度，抓工作浮在表面、沉不下去，沒有精品意識；缺乏認真鉆研的精神，工作做不到“門清”，吃不透情況，拿不出實招；缺乏嚴實作風，工作抓而不緊、抓而不實，滿足于“差不多就行”“交上差即可”；工作效率低下、執行力不強；法制意識淡薄，依法執業能力不足，不按法律規定辦事。
（五）著力解決墨守陳規、創新不夠問題。具體表現為：思想觀念保守，開拓創新意識不強，習慣于按照舊辦法、老套路解決問題，面對新常態、新要求束手無策，思路不寬、辦法不多；缺乏進位爭先精神，沒有危機意識，自我陶醉、小滿即可；工作能力欠缺，平時不注重學習積累，知識儲備不夠，能力素質不適應事業發展的要求。
（六）著力解決不守紀律、不講規矩問題。具體表現為：請示報告制度執行不到位，重大事項該請示的不請示，該報告的不報告，搞先斬后奏；廉潔自律規定落實不嚴格，為政不廉，利用職權吃拿卡要，不給好處不辦事、給了好處亂辦事；工作紀律抓的不嚴，自由散漫，紀律松懈，出工不出力，在崗不在狀態。
（七）著力解決醫療行業不正之風問題。具體表現為：醫療機構從業人員利用職務便利，在醫療活動中索取或收受患者及其家屬以各種名義贈送的“紅包”禮金或謀取其他不正當利益；醫療機構從業人員收取藥品、醫療器械、醫用耗材等醫藥產品生產、經營或經銷人員以各種名義、形式給予的回扣；醫療機構從業人員在醫療活動誘導消費和診療不合理等。
二、活動方式
“作風突出問題大討論大整頓”活動從8月中旬開始，至11月底結束，大約三個月時間，不分階段，不設環節，各個步驟同步進行，主要采取以下方式開展：
（一）組織一次自查自糾。各科室要對照本方案中指出的問題對號入座、主動認領，廣泛開展討論，并采取各種方式征求服務對象、干部群眾和社會各界的意見建議，把問題找準找全，列出問題清單，制定整改方案，明確整改時限和具體責任人。
（二）開展一輪督導檢查。開展跟蹤督導檢查，設立作風效能督導專員，成立督導組，隨機抽取科室進行督查。改進督查方式，緊盯重要時間節點、重點單位、重點部位和環節，采取明查和暗訪相結合的方式進行督查。
（三）建立一本整改臺賬。各科室對本科室查找出的作風突出問題建立臺賬，明確整改措施與時限，面對社會公開表態，做出整改承諾，主動接受監督。
（四）設立一個舉報平臺。設立作風問題專門舉報電話和微信公眾號，通過新聞媒體等多種渠道向社會公開，接受群眾舉報，擴大社會參與度，切實提高監督效應。
（五）查處一批典型案例。聚焦群眾反映強烈的形式主義、官僚主義問題以及黨員干部中存在的不擔當、不作為、亂作為等問題，篩選典型線索，嚴肅進行查處，公開通報曝光。
（六）組織一次作風評議。堅持開門抓評議，采取群眾評說、群眾監督的方式，對全院各科室開展行風評議，評選作風效能建設先進科室。
四、相關要求
（一）加強組織領導。成立“中心作風突出問題大討論大整頓”工作領導小組，具體負責活動的協調調度、督導檢查和推進落實。分管領導要督促指導各自分管科室的活動開展。各科室要對照實施方案，精心謀劃，盡快研究制定具體措施，確保活動順利開展。
（二）強化責任落實。各科室要以“作風建設永遠在路上”的韌勁，保持政治定力，落實主體責任，切實抓好各自科室的作風建設，促進中心黨員干部作風顯著轉變。對作風建設成效明顯的科室和個人進行表彰獎勵；對活動開展不力、作風不實、效率低下的科室，約談其科室負責人，及時督促整改；對存在不擔當不作為等問題的干部，按照《xxx市干部不擔當不作為問責辦法處理辦法（試行）》規定，嚴肅問責處理。
（三）廣泛宣傳引導。切實抓好活動的宣傳引導，及時發現、深入挖掘、廣泛宣傳各科室在推進作風建設過程中涌現出的好經驗、好做法、選取一批先進典型，進行立體宣傳，營造加強作風建設的濃厚氛圍。
婦幼保健計劃生育服務中心
2020年9月25日
附件1
婦幼保健計劃生育服務中心
“作風突出問題大討論大整頓”活動領導小組
組 長：xxx
副組長：xxx
成 員：XXXXXXXXX
領導小組辦公室設在中心黨建辦公室，由xxx同志兼任辦公室主任，具體負責組織協調本活動的日常工作。
附件2
婦幼保健計劃生育服務中心
作風效能建設督導組成員
組 長： XXX
第8篇：醫療機構依法執業自查方案范文
為認真落實省、市、縣著力改善發展環境、著力改善生態環境動員大會精神，及省、市《關于著力改善發展環境的實施意見》，提高廣大衛生人員職業道德素質，增強依法執業、廉潔行醫意識，規范醫療衛生服務行為，順利推進醫藥衛生體制改革，結合我縣衛生工作實際，制定如下實施方案。
指導思想和任務目標
堅持以黨的十精神為指導，深入貫徹落實科學發展觀，以提高醫療衛生服務質量為突破口，以改善服務環境為重點，著力加強醫德醫風建設，增強醫務人員法紀觀念，端正行業作風，為全縣衛生事業跨越式發展提供強有力的保障。努力實現行政服務效率和醫療服務質量大幅提升，醫務人員作風明顯轉變，隊伍素質和服務能力明顯提高，醫改成果得到鞏固，全縣干部群眾普遍滿意的任務目標。
工作內容
圍繞市委、市政府提出的“八個專項活動”，落實各項活動要求，使衛生行業的發展環境工作再上新臺階。具體開展以下幾個方面工作：
（一）認真開展“著力改善發展環境大討論”。結合黨的“十”精神，深入學習領會省、市改善“兩個環境”會議精神，再掀優化發展環境建設新，從思想靈魂深處開展一場“革命”。認真查找在發展環境建設方面存在的突出問題，制定整改措施，明確責任人、整改時限及目標要求，廣泛開展鄭重承諾公示，主動接受群眾監督。
（二）改善行政服務及就醫環境。進一步簡化服務手續，優化服務流程。做好行政審批事項消減工作，對保留的事項重新編制目錄，明確實施主體、辦理條件辦理程序、辦理時限和收費標準，及時向社會公布；規范行政處罰行為，嚴格落實重大行政處罰備案規定和行政處罰案件統計報表制度，規范行政處罰案卷；加強院前急救管理，按照規定轉運病人。開通急診綠色通道。落實住院病人“一日清單”制度，提高收費透明度。所有工作人員均實行佩證上崗，各種標示規范、清楚、醒目，為患者提供舒適、溫馨、安全的就醫環境。
（三）切實規范醫療服務行為。嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度。完善醫院內部醫療質量安全評價控制體系，規范臨床檢查、用藥、治療及收費等行為。繼續實施“四合理”制度，規范各級醫務人員醫療服務行為。加強收費監督管理，堅決糾正醫療服務中亂收費行為，對超標準、擅自設立收費項目或分解收費項目等行為嚴肅查處，有效解決群眾反映強烈的突出問題。鞏固醫改成果，深化鄉村醫療服務一體化管理，提高基層公共衛生服務水平。
（四）下大力治理商業賄賂。強化法律法規宣傳教育，引導廣大衛生人員增強法律意識，自覺抵制商業賄賂。深入開展警示教育，發揮典型案件的警醒和震懾作用。加強醫院信息系統藥品、高值耗材統計功能管理，嚴格藥品采購審批程序，嚴禁藥品計獎。縣級醫院參加市統一招標藥品網上采購；鄉鎮衛生院、村衛生室要嚴格執行省確定的藥品采購目錄。要簽訂商業賄賂專項治理承諾書，繼續實行重點崗位輪崗制度，對藥房主任、器械科長等重點科室負責人和主管領導，原則上三年一輪崗。
（五）加強政（院）務公開。通過設立公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕、公告欄等形式，把服務指南、服務規范、行業作風建設情況以及各種服務項目、收費標準等信息，及時向社會和廣大服務對象進行公開。加強內部公開，做好基礎設施建設、大型設備購置、職工切身利益等的信息公示。進一步規范“三重一大”等議事規則和決策程序，提高工作透明度。
（六）進一步完善績效考核機制。對現行的績效考核辦法進行完善，把著力改善發展環境納入對各醫療衛生單位的考核內容，加大考核權重，并注重考核結果的運用。繼續大力實施干部素質提升工程，通過專項培訓和高層次培訓等手段，提高衛生干部隊伍的整體素質。
（七）開展便民惠民服務活動。繼續開展“一免三減”、醫學專家大篷車、衛生下鄉等活動。把每年的5月、10月做為便民服務月，集中開展“衛生下鄉”活動；繼續發揮好“縣、鄉、村三級巡診服務隊”的作用，每季度至少為農村老黨員開展一次診療活動，并建立電子健康檔案。
（八）完善群眾評議機制。繼續開展“四評”、“出院即評”活動，利用好電子測評系統，主動接受社會及群眾的監督。發揮監督員及服務對象的作用，開展好“日常評議、定期評議、即時評議”，及時發現和解決群眾反映強烈的熱點、難點問題。
（九）加強行風及醫德醫風建設。嚴格執行《衛生系統“八不準”規定》和《醫療機構從業人員行為規范》，建立和規范醫德考核檔案。深入開展“修醫德、強醫能、鑄醫魂”主題教育活動，每年組織一次黨員重溫入黨誓詞和新員工入職宣誓活動，定期組織黨員干部到廉政教育基地接受教育，組織醫務人員簽訂《堅持廉潔行醫，拒絕商業賄賂》承諾書。大力弘揚劉瓊芳精神，開展“劉瓊芳式好醫生、好護士、好干部、好職工”和“廉潔行醫標兵”評選活動，確保職業道德和廉潔行醫教育覆蓋率達到100%。
保障措施
（一）加強領導，強化責任。縣衛生局成立兩個環境建設領導小組，局長、黨委書記任領導小組組長，局班子成員任副組長，各下屬單位主要負責同志為成員，負責研究解決工作中的重大問題。領導小組下設辦公室，負責組織協調和監督檢查。
（二）統籌協調，精心組織。各醫療機構及衛生單位要結合各自職能，嚴格按照要求開展活動，制定具體方案，細化工作措施，明確責任分工，確保各項任務落到實處。各單位要把搞好自查自糾作為重點，解決實際問題。要建立活動臺帳，詳細記錄活動開展情況。
第9篇：醫療機構依法執業自查方案范文
醫療安全管理和風險防范自查報告一
根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
(一)某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。
(四)個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有生冷硬現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
(二)進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、 根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
(三)進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
(四)繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫療安全管理和風險防范自查報告二
根據醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：
(一)我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了醫療質量安全等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
(三)健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
(四)護理管理方面
(1)護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。
(2)護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。
(3)臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
(五)、醫院感染管理
(1)建立健全了醫院感染管理組織
根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，
(2)醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實
我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
(3)加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識
(4)認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行一次性使用無菌醫療用品管理辦法，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，三證齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
(一)某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，2013年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫院感染的監控。
要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗。
(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：醫家首在立品，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起以人為本、以病人為中心的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦已制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
