兒科臨床實習教學的探討

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1進行兒科實習前入科教育

在入科第一天由實習醫生班主任組織，向實習生介紹醫院和科室的規章制度，本病區環境，組織紀律，對實習生進行醫德醫風教育，對實習生的要求，班次安排和崗位職責。講述如何進行病史采集、體格檢查，兒科用藥特點，醫療文書書寫規范，醫患溝通的技巧，查房與考核制度等。同時，也請學生進行自我介紹，了解他們的一些想法，有助于建立平等、互尊互愛的師生關系，讓實習生盡快適應角色，融入臨床工作。

2注重日常帶教工作，打好臨床基本功

2．1采取“一對一”教學指導法

由一名高年資主治醫師職稱以上醫師帶教一名實習生。實習生參與新收病例、詢問病史、進行體格檢查、學習歸納病例特點、開醫囑、書寫入院記錄、病程記錄等臨床工作。同時，帶教教師對學生進行督導，指導學生參與臨床實習工作，例如，在進行體格檢查時，教師發現值得讓學生學習的陽性體征：如肺炎患兒的肺部濕啰音、傳染性單核細胞增多癥患兒腫大的淋巴結、脾臟，可以讓學生聽一聽、觸一觸，甚至手把手地教，有助于學生接受和掌握臨床體查的基本技能。發現問題要及時糾正，例如：學生書寫病歷時感覺無話可說，每天的病程記錄基本相似，像是記“流水賬”，這時，帶教教師要對學生耐心指導，認真分析患者病情，提煉出患者病情變化的特點、輔助檢查的意義、用藥變化的目的等，認真修改學生的病程記錄，讓學生體會到修煉文字基本功的重要性。另外，學生還須參加臨床值班，實行跟值制度，帶教教師值班時對應的實習醫生跟值。要求學生配合值班醫師完成各項診療工作，包括危重病人的搶救。值班的帶教教師負責指導實習醫生進行第二天的早交班，先由實習醫生匯報新收病例病情、舊病人的病情變化，再由值班醫生進行糾正和補充。

2．2開展以“病床為單位的臨床觀察與思考”

指定每名實習醫師分管3－4張病床，讓學生直接參與病人的日常管理、診療工作，通過早查房、晚查房，主動觀察患者的病情變化，鍛煉與患者及家屬進行溝通的能力，增強學生自主學習能力，激發學生學習興趣，有助于學生充分發揮主觀能動性，變被動為主動，通過積極思考提出問題，解決問題。當學生表現好時，及時作出肯定，給予適當的表揚和鼓勵。

2．3開展每周1次“小講課”

醫學生在進入臨床實習前，雖然已經系統地學習了兒科學理論知識，并經過兒科臨床見習階段，但對于兒科臨床的多發病、常見病仍然缺乏系統的理論知識。醫學生進入兒科臨床實習后，帶教教師需要指導他們掌握兒科理論基礎知識，掌握常見病、多發病的診斷、鑒別診斷和治療。我科開展每周1次的“小講課”，由高年資醫師擔任授課教師，圍繞臨床常見問題，側重講解各系統常見病的臨床表現、診斷和治療，這樣，可以將基礎理論與臨床實踐很好地結合起來，加深實習醫生對兒科疾病的認識。

3重視臨床思維能力的培養

傳統的教育模式是灌輸式教育，學生死記硬背書本的知識，在臨床實踐中拿著書本上學到的知識去套病例，但是在臨床工作中，實習醫生體會到了病人不是“照書生病”，不能拘泥于書本知識。對于具體的病例，教師要采用啟發式的教育，引導學生獨立思考，提出問題，并參與問題的討論，鍛煉學生的臨床思維能力。臨床思維能力決定了醫生診療水平的高低。在實習教學過程中，教學查房、病例討論是培養學生臨床思維能力的有效途徑。

3．1教學查房

每周1次教學查房，主要由副主任醫師或主任醫師主持。選取典型病例，在查房開始前先由教師向學生詳細講解接待患兒和診治疾病時應當遵循的思維模式。查房時先由管床的實習醫生在病床邊匯報病史，住院醫師和主治醫師進行補充，主持查房的上級醫師再對病史進行重點詢問。然后，由實習醫生進行體格檢查，上級醫師指出并糾正體格檢查存在的問題。接下來，實習醫生匯報患者的實驗室檢查及影像學檢查結果，不足之處由住院醫師進行補充。回到醫生辦公室后，首先由主管的實習生進行病例特點的歸納，其他實習學生可提出不同的觀點，由上級醫師進行補充。然后，針對目前臨床需要解決的問題展開討論，主要是圍繞診斷、鑒別診斷和治療這幾個方面進行。例如，教師提問學生：目前的診斷是否明確？支持點有哪些？不支持點又有哪些？需要與哪些疾病進行鑒別診斷？鑒別診斷的要點？治療的原則有哪些？采用啟發式教學，從病例入手，注重理論聯系實際，啟發學生思考。“以問題為基礎的教學方法”能激發學生的潛能及學習的主動性、積極性，鍛煉學生的臨床思維能力。

3．2病例討論

在兒科實習期間，進行2次病例討論，由副主任醫師或主任醫師主持，參加人員：實習醫師、住院醫師、主治醫師。給出討論專題，讓學生進行醫學文獻檢索，制作PPT，先由學生進行分析討論，然后由具有豐富臨床經驗的上級醫師進行補充總結。學生的邏輯思維、分析思維和綜合概括思維都得到了一定的鍛煉。通過病例討論，不僅培養了學生的文獻檢索能力，也鍛煉了學生的文獻分析能力，為培養醫學生的科研素養和創新能力打下了一定的基礎。

4臨床操作技能的培訓，鍛煉動手能力

目前醫療環境復雜，兒科病人多數是獨生子女，家屬對診療效果的期望值較高，實習醫生的臨床操作機會越來越少，除了結核菌素皮試外，骨髓穿刺術、腰椎穿刺術等基本操作技能只能在模型上練習。在進行兒科臨床操作技能培訓時，先由教師講解各種操作的要點、步驟及兒科病人的特點，可以利用教學輔助工具：如心肺復蘇模型、骨穿、腰穿模型等，進行反復訓練，每次操作完畢，由教師和學生一起總結經驗教訓，使臨床操作能力不斷得到提高。

5培養良好的醫患溝通能力

當今社會，家長對子女的健康問題關注度越來越高，兒科病人病情變化較快，如果解釋溝通工作不到位，容易產生醫療糾紛。另外，患者往往不能正確表述自己的不適，所以兒科醫師在疾病的診療過程中除了要面對患兒外，還要面對患者家屬，因此，具備良好的醫患溝通能力是成長為一名優秀兒科醫師的必備條件。在診療過程中，和患兒及其家屬建立親密的伙伴關系，一起面對疾病，而不是站在患者的對立面。對患兒的診斷、治療、治療過程中可能出現的問題以及預后，要及時和家屬進行有效的溝通，有耐心、有愛心，真正做到從患者的角度考慮問題，“一切以病人為中心”，營造和諧的醫患關系。同時，還要掌握一定的溝通技巧，例如，患兒家屬講述病情時要耐心傾聽，適時點點頭，善于傾聽對他人是一種尊重，也是一種涵養；如果家長出現焦慮不安的情緒時，要適當安撫，醫患互動時要語氣平和，避免激化矛盾。作為帶教教師要鼓勵學生與患兒及家屬主動接觸溝通，發現問題要及時向帶教教師反映，由帶教教師出面進行有效溝通。

6言傳身教，樹立高尚的醫德

醫德是醫護人員的職業道德，職業的特殊性要求醫學生具備高尚的道德素質。兒科醫師的工作強度大，報酬相對少，這就要求兒科醫師具備無私的奉獻精神。在臨床帶教過程中，不僅要教學生做事，更要教學生做人，醫德教育體現在帶教教師的言傳身教，從日常診療工作的一點一滴做起。例如，天冷時捂熱聽診器再聽診；搶救病人無限時加班，但不計較工作時間的長短。教師要為學生樹立“以人為本”的理念，培養他們強烈的社會責任感。

7進行出科總結

實習結束前一天進行出科總結，由實習生班主任主持，聽取每一位實習醫師在本科的實習體會，對教師的帶教意識、查房、小講課的方法、內容的建議和意見。向學生反饋他們在實習期間的表現、教師的評價，提出要注意和改進的地方，有利于學生揚長避短、提高實習質量，有助于教師不斷改進教學方法、提高教學質量。

總之，兒科臨床實習是從醫學生成長為臨床醫師的一個必不可少的環節。只有不斷總結臨床帶教經驗，才能提高學生的綜合素質，為培養合格的醫學人才打下堅實的基礎。

作者：翟鶯鶯 周蕾 楊少靈 鐘幗鈺 陳德暉 陳福雄 單位：廣州醫學院第一附屬醫院兒科